十二指腸憩室的治療方法知多少

關(guān)于十二指腸憩室，它是小腸憩室中最常見的。人群中的發(fā)生率為2-22%，以50-60歲人為多見。絕大多數(shù)患者沒有任何癥狀，約10%患者可出現(xiàn)上腹部飽脹、隱痛，伴有惡心、噯氣。這些癥狀往往在飽食后加重。當憩室并發(fā)炎癥或潰瘍時，癥狀加重而持久，甚至出血（拉柏油樣大便），憩室部位可有壓痛。無癥狀的憩室，無需治療。對有癥狀的十二指腸憩室在摒除其他病變存在時應(yīng)先行非手術(shù)治療。

1、非手術(shù)治療：包括調(diào)節(jié)飲食，適當休息，給予抗酸劑和解痙攣藥物，利用體位引流以助憩室內(nèi)容物的排空，減少淤積應(yīng)用抗生素和胃管減壓等，一般癥狀可以緩解或消褪。通過非手術(shù)治療無效，或并有嚴重并發(fā)癥如出血梗阻等而未能發(fā)現(xiàn)其他病變時方可考慮手術(shù)治療。

2、手術(shù)治療：手術(shù)切除憩室為理想的治療，但十二指腸憩室壁較薄弱粘連緊密剝離時易撕破，憩室位于胰腺頭部者，分離時出血多并易損傷胰腺及膽、胰管等故手術(shù)方式必須慎重選擇，不應(yīng)草率從事。手術(shù)原則是切除和治療憩室并發(fā)癥。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：十二指腸憩室有下列情況可考慮手術(shù)：①憩室頸部狹小，憩室內(nèi)容物潴留排空障礙，有憩室炎的明顯癥狀反復進行內(nèi)科治療而無效者；②憩室并有出血、穿孔或形成膿腫者；③憩室巨大、脹滿使膽總管或胰管受壓、梗阻以及膽、胰管異常開口于憩室內(nèi)引起膽胰系統(tǒng)病變者。④憩室內(nèi)有息肉腫瘤寄生蟲等性質(zhì)不能明確者。

（2）術(shù)前準備：除按一般胃腸手術(shù)前準備外，應(yīng)先了解憩室的部位以及與周圍器官的關(guān)系。準確的定位有利于術(shù)中探查和術(shù)式的選擇。上消化道X線造影應(yīng)攝左前斜位和右前斜位片，以判斷憩室在十二指腸內(nèi)前側(cè)或內(nèi)后側(cè)、與胰腺實質(zhì)和膽道走行關(guān)系、憩室開口與十二指腸乳頭的關(guān)系。位于降部內(nèi)側(cè)的憩室，最好術(shù)前行內(nèi)鏡及膽道造影檢查了解憩室與十二指腸乳頭及與膽管的關(guān)系，一定要插胃管。必要時術(shù)中可經(jīng)胃管注入空氣使憩室充氣，便于顯示憩室存在的位置。

（3）常用手術(shù)方法：手術(shù)中顯露憩室有不同途徑依憩室部位而定，位于十二指腸第三四部的憩室應(yīng)將橫結(jié)腸系膜切開，可顯露憩室；在十二指腸降部內(nèi)前側(cè)的憩室，應(yīng)解剖降部內(nèi)前緣；在降部內(nèi)后側(cè)憩室，應(yīng)切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸向左前方翻轉(zhuǎn)以顯露憩室。

①憩室切除術(shù)：對容易分離或位于十二指腸第三、四段的憩室，以切除為好找到憩室后將其與周圍粘連組織剝離干凈，在憩室頸部鉗夾切除。鉗夾部位需離開十二指腸約1cm作縱行（或斜行）切除，切除時避免用力牽拉憩室，以防除黏膜過多導致腸腔狹窄。切除后用絲線作全層間斷內(nèi)翻縫合，外加漿肌層間斷縫合。有人介紹提起憩室后，于憩室頸部作漿肌層切開貫穿結(jié)扎黏膜黏膜下層，可以避免切除黏膜過多或內(nèi)翻縫合過多產(chǎn)生的缺點。

若憩室位于十二指腸乳頭附近或膽總管胰管之開口處，則切除憩室后，須同時切除膽囊、膽總管置T形管引流以及附加十二指腸乳頭成形術(shù)。亦可切除憩室后，將切口向膽總管和十二指腸延長，做膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻。也可考慮憩室納入十二指腸腔，在十二指腸內(nèi)施行切除然后做十二指腸乳頭成形術(shù)。

②憩室內(nèi)翻或縫閉術(shù)：當憩室全部埋于胰頭內(nèi)，勉強剝離可能損傷胰腺，造成嚴重的出血或形成胰瘺時可行憩室縫閉術(shù)；切除憩室會損傷膽總管的開口時，則不宜強行切除?？勺鲰覂?nèi)翻或縫閉術(shù)。此種手術(shù)只宜用于無出血穿孔等并發(fā)癥的較小憩室。

憩室內(nèi)翻法，即于憩室頸部做一荷包縫合，用血管鉗將憩室內(nèi)翻入腸腔內(nèi)，然后結(jié)扎荷包縫線；或使憩室內(nèi)翻后以細絲線縫合頸部，以不再脫出即可。如憩室不能充分游離，可在十二指腸降部前壁的中段做一小切口，顯露法特壺腹和乳頭，一般在其內(nèi)下方即可找到憩室的開口，用細絲線間斷縫閉，使憩室和腸道不再溝通，然后縫合十二指腸切口。

③轉(zhuǎn)流術(shù)（捷徑術(shù)）：適用于無法切除或不宜內(nèi)翻、縫閉憩室的病例。可行胃部分切除。Billroth-Ⅱ式吻合術(shù)，將憩室曠置使食物改道，以免憩室繼續(xù)潴留，引起炎癥出血等并發(fā)癥。對于巨大憩室也有人主張DeNicola法做空腸Y形憩室空腸吻合術(shù)。

（4）手術(shù)并發(fā)癥：由于憩室缺乏肌層組織壁薄及與周圍組織粘連，分離時易撕破憩室和損傷周圍器官或因縫合欠佳，常發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥有：

①十二指腸瘺：是一個嚴重并發(fā)癥，死亡率高，多見于切除乳頭旁憩室時發(fā)生。防止腸瘺發(fā)生的關(guān)鍵在于分離憩室時，操作輕柔細致縫合嚴密。一旦發(fā)生必須及時引流，以免發(fā)展成嚴重腹膜炎；給予胃腸減壓抗感染和營養(yǎng)支持，維持好水電解質(zhì)平衡等治療，一般瘺口可逐漸愈合。

②梗阻性黃疸與胰腺炎：多因切除憩室時，誤傷膽管或胰管或由于憩室內(nèi)翻縫 閉時致膽總管遠端或壺腹部局限性狹窄引起。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛發(fā)熱及黃疸，需再次手術(shù)解除梗阻。為避免此并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時應(yīng)仔細辨認膽、胰管切除。憩室時勿將十二指腸黏膜切除過多，而影響膽道開口的通暢，切除憩室前一般應(yīng)先行膽總管切開，插入導管至壺腹部以標志膽道開口的位置，然后再行分離憩室，縫合時防止誤將膽道開口部分縫合造成膽管狹窄。

（5）術(shù)后處理：十二指腸手術(shù)健康搜索是高風險性的手術(shù)，術(shù)后的處理十分重要。主要措施有：①十二指腸的大手術(shù)尤其病人情況不佳、有并發(fā)癥者，術(shù)后應(yīng)進行生命體征監(jiān)測②持續(xù)十二指腸減壓（將胃管遠端送至十二指腸降部）3～5天。③施行十二指腸造瘺者必須妥善固定造瘺，術(shù)后15天方能根據(jù)情況拔除④其他應(yīng)嚴格按照胃腸道手術(shù)后常規(guī)處理。