十二指腸憩室的診療分析

十二指腸憩室發(fā)病機制及好發(fā)部位：十二指腸憩室是黏膜下層通過肌層缺損處形成的，由于腸內壓增高促使憩室發(fā)生，而高壓的產生與憩室遠端的腸管運動過激或不協調蠕動有關。憩室好發(fā)部位約60~70%發(fā)生于十二指腸降段的內側壁。憩室可分為腔內和腔外兩型，臨床上以腔外型多見，多為單發(fā)，2個以上者較少。另外，十二指腸憩室多發(fā)于年齡偏大的患者。

十二指腸憩室的臨床表現與診斷：大多患者無典型癥狀與體征，約10%~20%患者主訴上腹脹痛不適伴惡心噯氣，飽食后加重，若并發(fā)炎癥或潰瘍時，癥狀較重而持久，伴有出血或穿孔，憩室部位常有固定壓痛，一般十二指腸憩室大部分是以胃十二指腸潰瘍不典型臨床表現就診，有的是以膽胰道系統癥狀就診發(fā)現，如復發(fā)性梗阻性黃疸，膽管炎或胰腺炎，特別是乳頭旁憩室與膽管結石、膽囊結石的形成有關，其原因主要是胰管和膽總管遠端彎曲、伸長、管腔變細而致引流不暢，從而容易形成結石，壺腹部憩室更易引起慢性胰腺炎，此外也可由憩室炎食物微粒停滯及細菌過度生長導致的上行性細菌感染所引起。因此，對于年齡較大，有不明原因的上腹部不適、上消化道出血以及膽胰疾病均應考慮十二指腸憩室可能。彭淑牖認為十二指腸憩室的診斷主要依靠上消化道鋇餐造影（GI），纖維內窺鏡也有助于憩室的發(fā)現，GI可見憩室呈圓形或橢圓形突出腸腔外，外型光滑，立位時，憩室內可見鋇、液、氣三個層面，對于較小的憩室或憩室頸部狹窄者，須借助十二指腸低張造影劑才能顯示出來。至于較難診斷、特別是與膽道疾病密切的乳頭旁憩室（juxtapapillary divertrticula， JPD），ERCP是目前最好的診斷方法。本組病例中有18例行鋇餐檢查均得到確診，6例行纖維內窺鏡探查確診，消化道鋇餐造影是診斷十二指腸憩室的有力手段，而且簡便易行。

十二指腸憩室的治療： 癥狀較輕的十二指腸憩室的治療一般經休息、調節(jié)飲食、制酸、解痙能得到緩解，不一定非手術不可，但出現以下情況時必須考慮手術治療：①頑固的消化道癥狀非手術治療無效并已排除消化道其他疾??；②憩室開口較小，鋇餐進入6h以上仍不能排空，巨大憩室內存在異物；③出現并發(fā)癥，如穿孔、出血、感染、化膿、梗阻（膽道胰管或腸管梗阻、黃疸）等。手術切除或憩室擴置、胃腸轉流是本病根治性術式，附加膽囊切除，膽總管、肝膽管切開取石、膽腸內外引流術是對并發(fā)有胰膽疾病的必須手段。由于十二指腸（特別是降部）所處的位置較為特殊，結構復雜，手術時易于損傷周圍組織器官，行憩室切除應選好病例，對于十二指腸第三、四段或第一段的憩室，因遠離乳頭壺腹部可采用此方法，此法傳統上有2種術式，一是分離憩室粘連后于憩室頸部斜行或縱行切除，再用絲線全層內翻縫合，外加漿肌層間斷縫合。本組行切除的3例患者均采用此法；二是提起后于其頸部漿肌層切開，貫穿縫合黏膜及黏膜下層，如手術中發(fā)現憩室深埋胰腺實質內，應放棄切除憩室，以免損傷膽總管及胰管引起嚴重并發(fā)癥；二是轉流術，對于剝離十二指腸憩室時有可能損傷膽管、胰腺或破壞腸壁血運或內翻縫合后有可能引發(fā)膽道或腸道梗阻者，可采用此種方法，包括胃部分切除、胃- 空腸吻合、膽腸Roux-y等。我們認為，其中以擴置十二指腸的胃部分切除術療效較為肯定，本組14例患者采用此術式療效滿意。而胃空腸吻合術因其要引起食物在十二指腸內滯留，僅能起部分轉流作用，對于復雜的十二指腸憩室同時伴有胰腺、膽管的并發(fā)癥者，John SV采用Roux-y膽總管空腸吻合術和十二指腸空腸吻合術取得很好的效果。