胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療的研究進(jìn)展

胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上比較少見，因其急性且存在嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥，越來越受到臨床醫(yī)師關(guān)注。胸鎖關(guān)節(jié)脫位后周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被破壞，復(fù)位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易再次脫位，需手術(shù)治療。近年，隨著胸鎖關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)及治療理念的更新、外科技術(shù)的進(jìn)步以及內(nèi)固定器材的改進(jìn)，創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療出現(xiàn)了新趨勢(shì)。現(xiàn)對(duì)近年相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

胸鎖關(guān)節(jié)解剖

胸鎖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu) 胸鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨內(nèi)側(cè)端、胸骨柄鎖骨切跡和第1肋軟骨端組成的鞍狀關(guān)節(jié)，是連接上肢與軀干的唯一關(guān)節(jié)。研究表明，鎖骨內(nèi)側(cè)端關(guān)節(jié)面明顯大于胸骨柄鎖骨切跡關(guān)節(jié)面，附著于胸骨柄上的關(guān)節(jié)面不超過其1/2，且關(guān)節(jié)面呈傾斜狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)本身存在不穩(wěn)定因素。近期解剖研究發(fā)現(xiàn)了一個(gè)具有里程碑意義的解剖標(biāo)志——鎖骨胸脊，即胸大肌縱行向上附著于鎖骨頭的部位，在右鎖骨上9∶30位置。通過鎖骨胸脊能進(jìn)行鎖骨解剖定位，有助于關(guān)節(jié)復(fù)位及防止醫(yī)源性旋轉(zhuǎn)不良，在手術(shù)修復(fù)重建韌帶以及胸鎖關(guān)節(jié)鏡定位中有重要意義。

胸鎖關(guān)節(jié)的外部穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 胸鎖關(guān)節(jié)外部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括關(guān)節(jié)囊及前后方胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶。前方胸鎖韌帶較后方胸鎖韌帶薄弱，且位于關(guān)節(jié)囊張力側(cè)，因此受到外力作用后，胸鎖關(guān)節(jié)多為前脫位，后脫位少見。肋鎖韌帶是胸鎖關(guān)節(jié)周圍最大的韌帶，在維持胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用。Spencer等研究表明，若關(guān)節(jié)囊完整，肋鎖韌帶和鎖骨間韌帶對(duì)鎖骨內(nèi)側(cè)段前后移位無顯著影響，后方胸鎖韌帶對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)前后脫位具有重要意義。

胸鎖關(guān)節(jié)的內(nèi)部穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)盤，近似橢圓形，與胸骨柄關(guān)節(jié)面匹配。其在關(guān)節(jié)面間起過渡和穩(wěn)定作用，能增加關(guān)節(jié)面適應(yīng)性，部分限制鎖骨內(nèi)側(cè)端的移動(dòng)，作用類似于膝關(guān)節(jié)半月板。不完整的關(guān)節(jié)盤中心有退化和磨損跡象，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面損傷風(fēng)險(xiǎn)增加且程度較嚴(yán)重。胸鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位是導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤損傷的最常見原因。Friedrich等利用自體股薄肌肌腱移植結(jié)合關(guān)節(jié)盤修復(fù)重建胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，獲得滿意療效。因此術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)并修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)盤，以增強(qiáng)術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

胸鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查

胸鎖關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)診斷 對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)脫位，尤其是后脫位，X線片常存在骨影像重疊，無法清晰顯示關(guān)節(jié)是否脫位而導(dǎo)致漏診。CT能較好顯示骨性解剖關(guān)系和縱隔解剖結(jié)構(gòu)，可以明確關(guān)節(jié)是否脫位以及脫位程度，鄰近結(jié)構(gòu)有無壓迫，是否伴鎖骨或胸骨骨折，有無骨折碎片及碎片移位情況。Sullivan等介紹了一種O形臂CT，該設(shè)備能在術(shù)中驗(yàn)證關(guān)節(jié)復(fù)位效果，提高治療效果。MRI也可用于胸鎖關(guān)節(jié)成像，但因患者呼吸運(yùn)動(dòng)而存在偽影。因此，雖然MRI可以顯示軟組織關(guān)系，但在臨床胸鎖關(guān)節(jié)脫位診斷中應(yīng)用有限。鎖骨內(nèi)側(cè)端骨骺閉合的年齡約為25歲，因此25歲以下患者的胸鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨內(nèi)側(cè)端骨骺分離很難鑒別，此時(shí)可選擇MRI檢查明確診斷。

胸鎖關(guān)節(jié)的影像學(xué)測(cè)量 Ponce等通過CT掃描測(cè)量發(fā)現(xiàn)，胸鎖關(guān)節(jié)的鎖骨和胸骨柄部與其后方最鄰近的解剖結(jié)構(gòu)平均距離分別為6.6mm和12.5mm。其中，右頭臂靜脈（40%）最接近右胸鎖關(guān)節(jié)，距離為（6.0±2.4）mm;左頭臂靜脈（64%）最接近左胸鎖關(guān)節(jié)，距離為（7.0±2.5）mm。Li等對(duì)53名健康志愿者的胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行CT掃描測(cè)量，顯示胸骨柄正中線處厚度為（1.30±0.25）cm;胸骨柄前皮質(zhì)與左頭臂靜脈最近，距離為（2.38±0.61）cm。因此，在胸骨柄上—49～46°鉆孔均有損傷胸骨后方重要組織的可能。另外，胸鎖關(guān)節(jié)與后方鄰近血管的關(guān)系存在性別差異，于鎖骨及胸骨柄鉆孔時(shí)需考慮患者性別，避免損傷胸鎖關(guān)節(jié)后方重要結(jié)構(gòu)。以上測(cè)量數(shù)據(jù)為臨床鎖骨及胸骨柄安全鉆孔及植釘提供了參考，提高了手術(shù)安全性。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于急性胸鎖關(guān)節(jié)脫位且不伴嚴(yán)重并發(fā)癥者，主張保守治療。胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位容易，但由于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被破壞，如鎖骨上附著的胸大肌、胸鎖乳突肌和斜方肌收縮，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)再脫位和骨折再移位，維持復(fù)位困難。對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)不易復(fù)位以及復(fù)位后不能維持關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系且有疼痛者，均應(yīng)行手術(shù)治療。胸鎖關(guān)節(jié)后脫位比前脫位更易引起嚴(yán)重?fù)p傷，亦主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。

胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù) 目前胸鎖關(guān)節(jié)重建研究主要集中于采用半腱肌、股薄肌、胸鎖乳突肌肌腱重建。生物力學(xué)研究顯示，經(jīng)典的半腱肌肌腱“8”字重建術(shù)具有生物力學(xué)性能優(yōu)越性。近期有學(xué)者報(bào)道了一種雙“8”字重建術(shù)，該術(shù)式是將自體股薄肌肌腱2次穿過鎖骨和胸骨柄的雙平行隧道（直徑4.5mm和2.5mm）；他們認(rèn)為與經(jīng)典的“8”字重建術(shù)相比，雙“8”字重建術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高。Guan等提出采用自體腘繩肌腱X形穿過鎖骨和胸骨的皮質(zhì)骨隧道重建關(guān)節(jié)，術(shù)中無需通過胸鎖關(guān)節(jié)后方，操作更簡(jiǎn)便，而且可避免縱隔組織的損傷。Bak等對(duì)32例胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者采用將自體肌腱（掌長(zhǎng)肌腱、股薄肌腱）用帶線錨釘連接至胸骨柄，然后斜形穿梭通過2個(gè)鎖骨隧道方法重建胸鎖關(guān)節(jié)，均獲滿意療效。胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)固定牢固性低于鋼板固定，但并發(fā)癥發(fā)生率較低，也不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，是一種較好的治療方式。

但切取自體肌腱存在供區(qū)功能受損的可能。目前，臨床已采用人工肌腱韌帶重建前、后交叉韌帶及跟腱等。Quayle等采用單根非吸收性對(duì)苯二甲酸聚酯纖維聚乙烯合成的人工韌帶，重建4例患者胸鎖韌帶及肋鎖韌帶，術(shù)后隨訪DASH（上肢功能損失）評(píng)分及牛津肩關(guān)節(jié)評(píng)分均滿意。這種人工韌帶具有良好的機(jī)械性能和生物相容性，可供細(xì)胞和結(jié)締組織長(zhǎng)入。隨著組織工程技術(shù)的不斷進(jìn)步，人工韌帶肌腱重建胸鎖關(guān)節(jié)是發(fā)展方向之一。

鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù) 鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)多用于治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位慢性疼痛或繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變的患者。研究表明，于關(guān)節(jié)鏡下切除鎖骨內(nèi)側(cè)端治療慢性胸鎖關(guān)節(jié)炎，可避免損傷胸鎖關(guān)節(jié)韌帶，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速。術(shù)中肋鎖韌帶是否受損是影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。

胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù) 胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴于關(guān)節(jié)囊以及周圍韌帶，因此在切開復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)，關(guān)節(jié)囊和韌帶需一并修復(fù)重建，待達(dá)到骨性愈合后再取出內(nèi)固定物，以保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)是治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的首選術(shù)式，選擇可靠、符合胸鎖關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)特性的內(nèi)固定物是目前研究重點(diǎn)。

克氏針張力帶固定根據(jù)張力帶原則，固定術(shù)后位于關(guān)節(jié)張力側(cè)的“8”字鋼絲在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)吸收其張力，并將張力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，臨床應(yīng)用取得了較好效果。但克氏針穿過關(guān)節(jié)面會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷，呼吸或上肢活動(dòng)時(shí)通過鎖骨產(chǎn)生的杠桿應(yīng)力作用于克氏針，使其易發(fā)生松動(dòng)、退針、游走及斷裂，引起胸腔大血管及臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而限制了該方法的臨床應(yīng)用。

為解決以上問題，有學(xué)者提出了一種改良克氏針內(nèi)固定技術(shù)，即將克氏針尾端彎曲成環(huán)狀，在鎖骨內(nèi)側(cè)端鉆孔用鋼絲穿過該環(huán)，能有效固定克氏針，并在一定程度上克服以上缺陷。目前克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)臨床已很少采用。

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T型及斜T型鋼板這兩種鋼板形態(tài)符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，內(nèi)固定物貼附良好。該鋼板較薄，不會(huì)影響體表外觀；可根據(jù)胸鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)輕度預(yù)彎塑形鋼板，鋼板內(nèi)側(cè)的胸骨柄端螺釘能夠角固定，增加把持力，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。葉小林等采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T型鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位78例，術(shù)中采用松質(zhì)骨螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板，術(shù)后隨訪按照Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)良率為98.7%。該類鎖定鋼板胸骨端螺釘可進(jìn)行單皮質(zhì)固定，能最大限度避免損傷胸骨后的重要血管、臟器，但固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性較差。但因胸鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，如完全固定，術(shù)后可能因應(yīng)力集中而發(fā)生斷釘、斷板，螺釘松動(dòng)、拔出或再次發(fā)生骨折脫位。綜上述，采用該類鋼板內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的治療方法。

鎖骨鉤鋼板采用鎖骨鉤鋼板能有效固定和預(yù)防胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，達(dá)到動(dòng)態(tài)牢固固定且符合胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物力學(xué)特性。該鋼板鉤端從第1肋骨與鎖骨間插入胸骨柄后方，通過杠桿作用將鎖骨下壓固定后，鎖骨端螺釘固定。該類鋼板是利用杠桿原理固定，無需在胸骨植釘，通過橋梁式橫跨關(guān)節(jié)兩端產(chǎn)生持續(xù)平穩(wěn)的受力，固定可靠，利于早期功能鍛煉。謝志云等對(duì)12例鎖骨近端骨折及急性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，術(shù)后隨訪根據(jù)Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)評(píng)分，均為優(yōu)。但采用鎖骨鉤鋼板固定也有以下不足：由于胸骨端缺乏有效固定，抗扭曲、旋轉(zhuǎn)能力較差；鋼板鉤端與胸骨之間形成的關(guān)節(jié)活動(dòng)可導(dǎo)致胸骨磨損，鉤端可能穿破胸骨致內(nèi)固定失敗，而且鉤板取出有一定難度，易損傷胸鎖關(guān)節(jié)或再次損傷胸骨柄。術(shù)中鋼板鉤端插入胸骨柄后方，應(yīng)注意避免損傷后側(cè)胸腺、胸膜及縱隔內(nèi)血管神經(jīng)，如術(shù)中操作得當(dāng)亦是一種安全有效的手術(shù)方式。

胸鎖鉤鋼板胸鎖鉤鋼板鉤端從胸骨后通過胸骨鉆孔后穿出并勾于胸骨上，鉤端因被胸骨柄阻擋而產(chǎn)生可靠的把持力。胸鎖鉤鋼板鉤端與胸骨柄的固定屬于微動(dòng)固定，類似胸鎖關(guān)節(jié)解剖生理活動(dòng)，符合其生物力學(xué)要求。但由于胸骨柄由松質(zhì)骨構(gòu)成且骨質(zhì)較薄，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，胸骨有被鉤板穿破致內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)，且取出內(nèi)固定物時(shí)存在再次損傷胸骨柄或胸鎖關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。最近有學(xué)者應(yīng)用胸鎖鉤鋼板治療10例胸鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后根據(jù)Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)評(píng)分獲優(yōu)8例、良1例、可1例，優(yōu)良率90%。胸鎖鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后允許早期活動(dòng)，并具有動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，臨床操作簡(jiǎn)便，療效滿意。但該術(shù)式臨床應(yīng)用時(shí)間較短，有待大樣本長(zhǎng)期臨床研究明確其療效。

其他內(nèi)固定技術(shù)一些新的內(nèi)固定技術(shù)也應(yīng)用于胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療，包括鋼纜“8”字固定、鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板、L型鎖定重建鋼板、對(duì)側(cè)肩鎖鉤鋼板、腓骨解剖型鋼板等。但以上內(nèi)固定技術(shù)臨床應(yīng)用較少，還需進(jìn)一步積累病例，并增加生物力學(xué)試驗(yàn)研究。