外傷性鼓膜穿孔的診斷方法

鼓膜外傷（injury of tympanic membrane）常因直接或間接的外力作用所致。鼓膜是個(gè)富有光澤半透明的膜性組織。它位于外耳道的最內(nèi)端，即介于外耳道之間。很像話筒中的振膜，鼓膜上部稱松弛部，中下部為緊張部，鼓膜外傷多發(fā)生在緊張部。聲波傳到鼓膜引起振動(dòng)，實(shí)際上鼓膜是聽骨鏈連成一整體而發(fā)揮其高效的傳聲作用，將外界振幅大，聲壓小的空氣轉(zhuǎn)化為振幅小而聲壓大的淋巴液波。

如遇到外界空氣猛烈震動(dòng)（鞭炮、爆炸）發(fā)生爆震波和氣流沖擊時(shí)，即可迅速傳至外耳道內(nèi)使鼓膜破裂。破裂后突然感到耳痛、聽力立即減退伴耳鳴，外耳道少量出血和耳內(nèi)悶塞感。單純的鼓膜破裂，聽力損失較輕。壓力傷除引起鼓膜破裂外，還可由于鐙骨強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)而致內(nèi)耳受損，出現(xiàn)眩暈，惡心及混合性聾。

鼓膜穿孔有外傷性與非外傷之分，而非外傷性鼓膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常見，因此，外傷性穿孔與炎性穿孔區(qū)分在醫(yī)療鑒定中有重要意義。兩者鑒別主要依據(jù)穿孔形態(tài)的觀察。外傷性鼓膜穿孔：

1、鼓膜充血、水腫、粘膜下出血，創(chuàng)緣滲血或有血痂附著，部位多在緊張部，呈裂隙樣、三角形或不規(guī)則形。

2、穿孔邊緣銳利、卷曲，鼓室粘膜正常。炎性穿孔常為鼓膜緊張部的圓形或類圓形穿孔，穿孔邊緣圓鈍，鼓室粘膜潮濕、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改變可通過鼓膜照相系統(tǒng)清晰顯示。

外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定中要求明確兩點(diǎn)：是否穿孔及穿孔與外傷的關(guān)系。其診斷要點(diǎn)為：

1、有耳部或頭部受傷史；

2、伴耳痛、耳聾、外耳道少量出血；

3、形態(tài)符合外傷性穿孔特點(diǎn)：穿孔多位于緊張部，呈裂隙狀、三角形、不規(guī)則形等，穿孔邊緣銳利、外翻，附有血痂；

4、聲導(dǎo)抗檢查不能引出鼓室圖，或傷耳呈B型曲線但外耳道容積明顯大于健耳；

5、排除中耳炎所致穿孔；

6、病史較長穿孔已愈合或傷后有耳流膿者則需要結(jié)合原始病歷資料分析。

外傷性鼓膜穿孔主要應(yīng)與慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔鑒別：

1、外傷性鼓膜穿孔多為中小裂孔狀穿孔，邊緣不整齊，多附有血痂；中耳炎鼓膜穿孔大小不定，呈圓形或類圓形，邊緣規(guī)整，無血痂附著；

2、外傷性者鼓室粘膜正常，化膿性中耳炎者鼓室內(nèi)粘膜可見腫脹、增厚等病理性改變；

3、外傷性者多在2～3周內(nèi)自行愈合，化膿性中耳炎者多遷延不愈；

4、乳突X線攝片檢查，外傷性者乳突氣化良好，化膿性中耳炎者顯示乳突氣房密度增高或有骨質(zhì)破壞征象；但應(yīng)注意拍片時(shí)間，一般傷后一月內(nèi)所拍X線片有意義，時(shí)間過長則不能排除外傷性穿孔繼發(fā)感染的可能。

值得注意的是鼓膜穿孔不良愈合后再穿孔是外傷性鼓膜穿孔的一種特殊情況，裸眼或耳鏡觀察常將其誤認(rèn)為陳舊性穿孔。Jensen在研究人耳鼓膜破裂壓力后發(fā)現(xiàn)正常鼓膜破裂壓（Rupture Pressure， RP）的中位數(shù)為1.2 kPa/cm2，范圍0.5～2.1 kPa/cm2，正常鼓膜的RP隨著年齡的增長而減低；鼓膜萎縮瘢痕的RP中位數(shù)為0.6 kPa/cm2，范圍0.3～0.8 kPa/cm2，較正常鼓膜的RP明顯減低[7]。由于穿孔不良愈合的鼓膜缺乏纖維層，其平均力學(xué)強(qiáng)度不到正常鼓膜的一半，輕微的外力就可能導(dǎo)致再穿孔。這種再穿孔形態(tài)符合外傷性穿孔特點(diǎn)，X線片乳突可為硬化或混合型。其鑒別主要依靠受傷史和穿孔的形態(tài)學(xué)特征。

此外鑒定時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解受傷史，尤其是外力作用的部位、方向、強(qiáng)度等，警惕自傷或偽傷。常見的有： ⑴ 偽造鼓膜穿孔。用針刺或小木棍等戳傷鼓膜卻自稱是掌擊傷，檢查時(shí)見鼓膜表面皮下瘀血較重，穿孔多為圓形、類圓形或不規(guī)則形，邊緣內(nèi)卷，外耳道多見擦傷； ⑵ 自傷。受傷超過三天鼓膜穿孔周圍出血多已形成血痂，本文中5例受傷史超過5天，檢查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔為新鮮穿孔，邊緣附著新鮮血跡。