高滲性非酮癥糖尿病昏迷應(yīng)該如何進(jìn)行治療呢

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是什么？高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎等誘發(fā)或促使病情惡化。那么高滲性非酮癥糖尿病昏迷應(yīng)該如何進(jìn)行治療呢？

常規(guī)治療

（1）補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。

①補(bǔ)液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應(yīng)；有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：

A。有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液。

B。血壓正常而血鈉>150mmol/L者：開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L（250～300mg/dl）時(shí)，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。

C。休克患者或收縮壓持續(xù)<10.7kPa（80mmHg）者，開始除補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。

②補(bǔ)液量的估計(jì)，可按血漿滲透壓計(jì)算病人的失水量，計(jì)算公式：失水量（L）={病人血漿滲透壓（mmol/L）-300/300正常血漿滲透壓}×體重（kg）×0.6也可按病人發(fā)病前體重的10%～12%估算失水量作為補(bǔ)液量，一般為-18L，平均為9L。

③補(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第1小時(shí)可補(bǔ)充1～1.5L，前4h補(bǔ)充1.5～3L，以后逐漸減慢速度，一般第1天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ)液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米（速尿）40mg，應(yīng)注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。

④補(bǔ)液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。以往單純靜脈輸注易引起心衰和腦水腫，長春市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科竇安翔主任自1996年來采用消化道補(bǔ)液治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者40例，死亡4例，合并冠心病者無1例心衰，治愈率達(dá)89%。具體方法：經(jīng)胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至意識完全清醒能主動飲水為止。

（2）小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強(qiáng)，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.89mmol/L（250mg/dl）時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。

（3）補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀（>5.5mmol/L），治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為合適劑量。過量補(bǔ)磷可引起血鈣降低和手足搐搦。

（4）糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。

⑤治療誘因及并發(fā)癥：

A?？刂聘腥荆焊腥臼亲畛Ｒ姷恼T因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。

B。維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。

擇優(yōu)方案

以消化道補(bǔ)液為主糾正脫水，同時(shí)予以持續(xù)小劑量胰島素輸注及對癥治療。

（1）消化道補(bǔ)液對糾正高滲昏迷脫水尤為重要，對預(yù)后也至關(guān)重要。對于昏迷患者予以胃管補(bǔ)液，經(jīng)胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。清醒后，如高滲尚未糾正，應(yīng)鼓勵患者主動飲水。24h飲水1500～2000ml，直至高滲糾正。

（2）小劑量胰島素持續(xù)輸注，可以采用胰島素泵，持續(xù)輸注胰島素，每小時(shí)予以胰島素5～6U，直至高滲糾正。改為每天分次輸注胰島素或皮注胰島素及口服降糖藥治療。

（3）血糖居高不下可行胰島素沖擊療法，皮下或肌內(nèi)注射胰島素，根據(jù)血糖情況決定胰島素用量。

（4）在補(bǔ)液及小劑量持續(xù)應(yīng)用胰島素的前提下，同時(shí)積極配合補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、預(yù)防或控制感染及去除誘因治療。