鼓膜穿孔是指鼓膜出現(xiàn)破裂或孔洞，導(dǎo)致中耳與外耳道相通。其原因多樣，如耳部外傷、感染、中耳病變等。癥狀表現(xiàn)有聽力下降、耳鳴、耳痛等。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。 1.原因：耳部直接外傷，如挖耳不慎、頭部受撞擊；中耳炎癥，如化膿性中耳炎；中耳膽脂瘤長(zhǎng)期破壞；鼓膜本身的自然老化；長(zhǎng)期處于高噪音環(huán)境。 2.癥狀：輕度穿孔可能僅有輕微耳悶，中度穿孔會(huì)有明顯聽力下降和耳鳴，嚴(yán)重穿孔可伴有耳痛、流膿。 3.檢查：耳鏡檢查可直接觀察穿孔位置和大??；聽力檢查能評(píng)估聽力受損程度。 4.治療：較小穿孔且無(wú)感染時(shí)可先觀察，保持耳部干燥，有自愈可能。感染時(shí)使用抗生素，如阿莫西林、頭孢呋辛酯、氧氟沙星。長(zhǎng)期不愈或穿孔較大需手術(shù)修補(bǔ)。 5.預(yù)防：避免耳部外傷，積極治療耳部炎癥，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在強(qiáng)噪音環(huán)境。 鼓膜穿孔會(huì)對(duì)聽力產(chǎn)生一定影響，發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，明確診斷，采取合適的治療方法，以促進(jìn)恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

鼓膜穿孔在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中經(jīng)常遇到,能夠引起鼓膜穿孔的原因很多,主要分為外傷性（直接或者間接外力作用）鼓膜穿孔和炎性鼓膜穿孔,前者如鈍性工具（包括掌,拳等）打擊,顱底骨折,爆炸,挖耳不慎,針刺,燙傷甚至昆蟲入耳均可引起,此處討論的外傷性鼓膜穿孔主要指間接外力作用所致的外傷性鼓膜穿孔,炎性鼓膜穿孔主要見于急性中耳炎和慢性中耳炎所引起.根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定,外傷性鼓膜穿孔屬輕傷.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（課題終極稿）將外傷性鼓膜穿孔分為自行愈合和不能自行愈合有手術(shù)適應(yīng)癥的兩種,前者屬輕微傷一級(jí),后者屬輕傷三級(jí).故在鼓膜穿孔案例鑒定中,認(rèn)定是否為外傷所致是法醫(yī)鑒定的關(guān)鍵,作者根據(jù)自身工作實(shí)際結(jié)合有關(guān)資料,就外傷性鼓膜穿孔的特征談?wù)勅绾螌?duì)以上兩種不同性質(zhì)的鼓膜穿孔進(jìn)行區(qū)別和鑒定.1鼓膜的解剖學(xué)和組織學(xué)鼓膜為灰白色半透明薄膜,呈淺漏斗形,形成了鼓室外側(cè)壁的大部分,其漏斗的尖部是鼓膜臍部,相當(dāng)于錘骨長(zhǎng)柄的最下段.大部分鼓膜邊緣變厚,形成纖維軟骨環(huán),附著于鼓溝.纖維軟骨環(huán)上部缺損,稱之為Rivinus切跡,切跡前后有錘骨前后皺襞,附著于錘骨短突,位于皺襞以上的鼓膜較松,稱之為鼓膜松馳部.松馳部與外耳后上壁形成鈍角,與外耳道前壁形成銳角.鼓膜的外表面由耳顳神經(jīng)和迷走神經(jīng)的耳支所分布,內(nèi)表面由舌咽神經(jīng)的Jacobson支所分布.鼓膜的血供是頜內(nèi)動(dòng)脈的耳深支和鼓膜前支.鼓膜在組織學(xué)上由三屋組成,外層為復(fù)層鱗狀上皮,與外耳道的皮膚相連接；中層為纖維層；內(nèi)層為粘膜層,與鼓室粘膜相連接.鼓膜的松馳部無(wú)纖維層.2外傷性鼓膜穿孔與炎性鼓膜穿孔的區(qū)別2.1機(jī)理直接外力作用于鼓膜可形成不同形狀的鼓膜穿孔.間接外力所致鼓膜穿孔的主要機(jī)理是間接外傷作用于耳部,擠壓空氣進(jìn)入外耳道,由于耳廓,耳道及鼓膜解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使氣壓逐漸增大,形成瞬間高壓作用于鼓膜以致破裂穿孔.炎性鼓膜穿孔是由于急性,慢性中耳炎等化膿性炎癥產(chǎn)生大量分泌物引起的鼓膜穿孔.由于兩種鼓膜穿孔的機(jī)理不同,故在法醫(yī)鑒定中應(yīng)對(duì)被鑒定人受傷經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)詢問,結(jié)合調(diào)查材料分析是否有能夠引起鼓膜穿孔的外力存在.需要注意的是案情審查不能先入為主,根據(jù)有關(guān)檢驗(yàn)情況進(jìn)入最后的確認(rèn).2.2部位外耳道有一定的曲度,加上鼓膜緊張部的順應(yīng)性較差,外傷性鼓膜穿孔多位于鼓膜緊張部,少部分位于鼓膜的結(jié)合部,而松馳部的外傷性鼓膜穿孔較少見到.炎性穿孔的部位因急性炎癥和慢性炎癥而不同：急性中耳炎的穿孔多為鼓膜緊張部的中央；單純型慢性中耳炎穿孔也多為緊張部的中央,骨瘍型慢性中耳炎穿孔多為緊張部邊緣或者中央,膽脂瘤型慢性中耳炎穿孔多位于松弛部邊緣或緊張部后上邊緣.2.3形狀與大小外傷性鼓膜穿孔的形狀有裂隙狀,梭形,三角形,類圓形,不規(guī)則形,最大徑多為5mm以下,最小的有類針頭樣.急性中耳炎穿孔多為中央性小穿孔,呈針尖狀.單純型慢性中耳炎穿孔多呈橢圓形或腎形；骨瘍型慢性中耳炎穿孔多為類圓形大穿孔；膽脂瘤型慢性中耳炎穿孔多為小到中等的類圓形穿孔.2.4邊緣邊緣對(duì)區(qū)別鼓膜穿孔性質(zhì)也有一定意義.新鮮的外傷性鼓膜穿孔邊緣常有血跡附著,隨著時(shí)間推移,血跡逐漸干燥變成血痂直至消失；炎性鼓膜穿孔的早期,邊緣可見到血清樣或者膿性分泌物附著；較大的鼓膜穿孔邊緣常出現(xiàn)翻卷現(xiàn)象,外傷性鼓膜穿孔的邊緣多向內(nèi)翻卷,炎性鼓膜穿孔的邊緣多向外翻卷.另外,邊緣還能夠判斷穿孔的大概時(shí)間：新鮮的穿孔邊緣銳利且欠整齊,陳舊性鼓膜穿孔的邊緣往往增厚且變得整齊平滑.2.5愈合鼓膜穿孔愈合是鼓膜對(duì)穿孔部位的自我修復(fù),這種自我修復(fù)能力往往與當(dāng)事人的年齡和穿孔形狀大小有關(guān)系,一般情況下,年齡越小,愈合越快,穿孔越小,愈合越快,反之則慢.在形狀與愈合的關(guān)系中,裂隙狀穿孔的愈合最快,其次是梭形,不規(guī)則形,再次是三角形,最難自行愈合的圓形的鼓膜穿孔.據(jù)沈雪,何洪波對(duì)48例外傷性鼓膜穿孔進(jìn)行4個(gè)月以上的跟蹤觀察,4個(gè)月內(nèi)能夠自行愈合的鼓膜穿孔達(dá)96%,僅有4%需要手術(shù)修補(bǔ),其總結(jié)的影響穿孔愈合的主要因素有繼發(fā)感染,伴有其它全身性疾病,穿孔的形態(tài)和大小以及年齡體質(zhì).慢性炎性鼓膜穿孔往往因感染因素長(zhǎng)期存在,病程長(zhǎng)且反復(fù),穿孔大而多在鼓膜緊張部,多不易自行愈合.2.6聽力穿孔破壞的鼓膜的完整性和傳導(dǎo)功能,往往對(duì)聽力有不同程度的影響.外傷性鼓膜穿孔聽力正常者少,聽力損失多為輕度到中等重度,重度和極重度的聽力也較少；其聽力障礙主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性或者混合性.值得注意的是在法醫(yī)鑒定過程中病人對(duì)主觀聽力的損失程度往往有不同程度夸大,所以在做電測(cè)聽的同時(shí)應(yīng)與腦干聽覺誘發(fā)電位相比較,有條件的地方可以做40Hz聽覺相關(guān)電位.另外外傷性鼓膜病人即使在鼓膜自行愈合后聽力有不同程度的恢復(fù),也多不能達(dá)到正常聽力.炎性鼓膜穿孔病人早期往往表現(xiàn)為20至30分貝的傳導(dǎo)性聽力障礙,長(zhǎng)期的慢性中耳炎,由于細(xì)菌的毒素和耳藥物中之耳毒性物質(zhì)損害,?？尚纬蓢?yán)重的混合型聽力障礙.2.7癥狀引起穿孔的機(jī)理不同,外傷性和炎性鼓膜穿孔的主觀癥狀也不相同.外傷性鼓膜穿孔病人受傷后多訴聽力下降,耳鳴,有時(shí)伴有頭痛頭暈,也有少部分病人訴耳悶,耳漏氣.急性中耳炎病人在鼓膜穿孔前往往有惡寒,發(fā)燒,全身乏力,食欲減退甚至頭痛,惡心,嘔吐等全身癥狀,局部癥狀有耳深部銳痛,打噴嚏,咳嗽,吞咽時(shí)疼痛加重,疼痛可放射到額部,顳部或整個(gè)的頭部；當(dāng)鼓膜穿孔后全身癥狀也明顯改善.慢性中耳炎病人的主要癥狀有由水樣到膿性的耳漏,重聽,聽力下降和耳鳴.在對(duì)被鑒定人病史資料的審查中應(yīng)該特別注意醫(yī)生對(duì)病人主觀癥狀的記錄和描述.2.8其它新鮮的外傷性鼓膜穿孔除以上所講的特征外,鼓膜往往有不同程度的充血,而在病人的耳廓附近有時(shí)可以檢見挫擦傷.慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜,骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥,常與慢性乳突炎合并存在.慢性中耳炎乳突攝片有時(shí)能顯示明顯的骨質(zhì)破壞.

鼓膜穿孔在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中經(jīng)常遇到,能夠引起鼓膜穿孔的原因很多,主要分為外傷性（直接或者間接外力作用）鼓膜穿孔和炎性鼓膜穿孔,前者如鈍性工具（包括掌,拳等）打擊,顱底骨折,爆炸,挖耳不慎,針刺,燙傷甚至昆蟲入耳均可引起,此處討論的外傷性鼓膜穿孔主要指間接外力作用所致的外傷性鼓膜穿孔,炎性鼓膜穿孔主要見于急性中耳炎和慢性中耳炎所引起.根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定,外傷性鼓膜穿孔屬輕傷.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（課題終極稿）將外傷性鼓膜穿孔分為自行愈合和不能自行愈合有手術(shù)適應(yīng)癥的兩種,前者屬輕微傷一級(jí),后者屬輕傷三級(jí).故在鼓膜穿孔案例鑒定中,認(rèn)定是否為外傷所致是法醫(yī)鑒定的關(guān)鍵,作者根據(jù)自身工作實(shí)際結(jié)合有關(guān)資料,就外傷性鼓膜穿孔的特征談?wù)勅绾螌?duì)以上兩種不同性質(zhì)的鼓膜穿孔進(jìn)行區(qū)別和鑒定.

鼓膜穿孔的臨床表現(xiàn)是：聽力從正常到中度耳聾,自覺有阻塞感,甚至耳痛,數(shù)小時(shí)后由于滲出液產(chǎn)生,耳痛癥狀減輕,常伴有耳鳴.初起時(shí)僅見鼓膜單純性充血,隨著鼓膜內(nèi)陷,出現(xiàn)點(diǎn)狀出血,引起感覺神經(jīng)性耳聾，爆炸性鼓膜穿孔,因鱗狀上皮內(nèi)翻進(jìn)入鼓室而形成鱗狀上皮囊腫,容易繼發(fā)感染.