感染性心內(nèi)膜炎治療詳解

感染性心內(nèi)膜炎術(shù)錢使用有效的抗生素。病人應(yīng)該臥床休息，給予豐富的營養(yǎng)食物。術(shù)后應(yīng)提高病人營養(yǎng)狀況，間斷輸少量新鮮血液，血漿，白蛋白等。感染性心內(nèi)膜炎患者即使經(jīng)抗生素治療。治療予脫水利尿，降低顱內(nèi)壓，頭部降溫，適當(dāng)使用激素治療。

一、感染性心內(nèi)膜炎治療對策

（一）治療原則

總的原則是積極抗感染、加強(qiáng)支持療法，但在應(yīng)用抗生素之前必須先做幾次血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以期對選用抗生素及劑量提供指導(dǎo)。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1。使用有效的抗生素。

2。營養(yǎng)支持，糾正貧血，輸全血或者紅細(xì)胞。

3。心力衰竭的治療，強(qiáng)心利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，提高心肌收縮力，增加心臟輸出量。

4。清除心外感染病灶，如肝膿腫引流，脾膿腫行脾切除，治療口腔感染性牙病。

5。腦栓塞病人必要時行腦室引流防止體外循環(huán)時顱內(nèi)高壓。

（三）治療方案

1。非手術(shù)治療

（1）抗生素治療：

抗生素治療4～6周可以使本病病死率減少30%～50%。

（1）對青霉素敏感的細(xì)菌：①首選青霉素l 200萬～l 800萬U/d，分次靜脈滴注，每4小時1次；②青霉素聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg，每8小時1次，靜脈注射或肌內(nèi)注射；③青霉素過敏時可選擇頭孢三嗪2 mg/d，靜脈注射，或萬古霉素30 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，（24小時最大量不超過2 g）：所有病例均至少用藥4周。

（2）對青霉素耐藥的鏈球菌：青霉素加慶大霉素，青霉素1 800萬U/d，每4小時1次，分次靜脈滴注，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周。

（3）腸球菌心內(nèi)膜炎：①青霉素加慶大霉素，青霉素1 800萬-3 000萬U/d，每4小時1次，分次靜脈滴注。慶大霉素用量同前，療程4—6周；②氨芐西林12g/d，分次靜脈注射，每4小時1次，慶太霉素劑最同前，用藥4～6周，治療過程中酌情減量或撤除慶大霉素。預(yù)防其毒副作用；③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程為4—6周。

（4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時1次，靜脈注射或靜脈滴注，用藥4～6周。治療初始3—5日加用慶大霉素，劑量同前；②青霉素過敏或無效者用頭孢唑林2 g，每8小時1次，靜脈注射，用藥4～6周。治療初始3～5 日加用慶大霉素；③如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬古霉素4～6周。

（5）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨節(jié)西林2 g，每4小時1次，或哌拉西林2 g，每4小時1次，或頭孢噻肟2 g，每4—6小時1次，或頭孢他啶2 g，每8小時1次。以上藥物為靜脈注射或滴注，加慶大霉素160—240 mg/d，靜脈滴注；環(huán)丙沙星200 mg，每12小時1次，靜脈滴注也可有效。

（6）真菌感染：用兩性霉素B，首日 1 mg，靜脈滴注，之后每日遞增3～5 mg，直至25～30 mg/d，總量3～5 g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后給予氟胞嘧啶100～150 mg/（kg·d），每6小時1次，口服，用藥數(shù)月。

（2）其他治療：

病人應(yīng)該臥床休息，給予豐富的營養(yǎng)食物，視情況給予輸血、血漿及靜脈免疫球蛋白，保持水及電解質(zhì)平衡。如果發(fā)生充血性心力衰竭，同樣應(yīng)該限制鈉鹽攝入，并應(yīng)用洋地黃和利尿劑治療。

2。手術(shù)治療

抗感染治療無效以及出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的患者需進(jìn)行手術(shù)治療。感染性心內(nèi)膜炎心臟手術(shù)的指征如下：

適應(yīng)證

（1）瓣膜受損導(dǎo)致中重度心力衰竭。

（2）人工瓣不穩(wěn)定，人工瓣口梗阻。

（3）經(jīng)晟佳抗感染治療感染仍不能控制。

（4）無有效的抗微生物治療方法的病原體感染。

（5）有心臟并發(fā)癥的金葡菌性PVE。

（6）經(jīng)最佳治療復(fù)發(fā)的PVE。

（7）出現(xiàn)心包瘺。

相對適應(yīng)證

（1）感染向瓣膜外擴(kuò)展，心內(nèi)瘺管，心肌膿腫造成持續(xù)發(fā)熱。

（2）治療反應(yīng)差的金葡菌性自身瓣膜心內(nèi)膜炎。

（3）經(jīng)最佳治療復(fù)發(fā)的自身瓣膜心內(nèi)膜炎。

（4）持續(xù)發(fā)熱（≥10日）的培養(yǎng)陰性的自身瓣膜心內(nèi)膜炎或人工瓣膜心內(nèi)膜炎。

（5）犬的（>10mm）活動明顯的贅生物（有或無動脈栓塞）。

（6）高耐藥性腸球菌性心內(nèi)膜炎。

（2）手術(shù)時機(jī)：當(dāng)明確手術(shù)指征后原則上盡早手術(shù)，但對于腦梗塞病例，如果感染能夠控制，心衰未進(jìn)一步發(fā)展，主張推遲外科手術(shù)時機(jī)，直至中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況更穩(wěn)定，一般偏向于腦梗塞發(fā)生后2～3周進(jìn)行。如果是出血性腦梗塞，手術(shù)時機(jī)必須盡量再延長，理想的話，在系統(tǒng)的抗生素治療完成、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況改善后進(jìn)行。

（3）手術(shù)方法

1）二尖瓣感染性心內(nèi)膜炎

①瓣膜修復(fù)成形術(shù)：二尖瓣修復(fù)技術(shù)包括補(bǔ)片修復(fù)瓣葉缺損，后瓣葉穿孔四角形切除和腱索移植等。手術(shù)要求切除全部感染組織，以及包括感染邊緣至少2mm的正常組織。后瓣葉缺損通?？捎盟慕切吻谐迯?fù)。前瓣缺損，無論大小，不能直接縫合，必須補(bǔ)片修補(bǔ)。如果前瓣邊緣腱索缺如，可從后瓣葉移植腱索防止瓣葉脫垂，移植二級腱索也可供選擇。若伴有二尖瓣退行性病變存在瓣葉脫垂、瓣環(huán)擴(kuò)張，主張以戊二醛同定的自體心包或生心包條加固瓣環(huán)，避免使用人工合成材料。

②瓣膜置換手術(shù)：瓣膜置換是治療感染性心內(nèi)膜炎最主要的方法，瓣膜置換在多數(shù)病人可取得滿意的長期效果，在不影響徹底清創(chuàng)的原則下，末受影響的腱索和乳頭肌盡量保存，以改善術(shù)后左室收縮功能。

③瓣環(huán)重建，瓣膜置換術(shù)：二尖瓣環(huán)外的感染擴(kuò)張，多發(fā)生于嚴(yán)重的人工瓣膜心內(nèi)膜炎。手術(shù)方法包括小膿腔的單純修補(bǔ)閉合、心包片瓣環(huán)重建或左房內(nèi)二尖瓣重置術(shù)等。小于5mm的膿腔可在徹底清除壞死組織后一期閉合，較大的缺損可用經(jīng)固定的心包條扶撐修復(fù)，波及后瓣環(huán)2/3以上的巨大二尖瓣膿腫，可用比缺損寬1～2cm的心包片重建，補(bǔ)片一端用3～4一0 Ploypropytene線連續(xù)縫合至遠(yuǎn)離膿腔的左室健康心內(nèi)膜，縫合要深而牢靠，但不能穿透室壁以免損傷冠脈血管，用間斷帶墊縫合法，預(yù)置瓣膜縫線于補(bǔ)片正常瓣環(huán)水平對應(yīng)處，補(bǔ)片另一端用3～4—0Ploypropylene線連續(xù)縫合在左房心內(nèi)膜上，若膿腔已波及全瓣環(huán)，可用環(huán)狀心包片重建瓣環(huán)，后方縫在左室心內(nèi)膜，上方縫在纖維三角。接近右纖維三角和后中連接的瓣環(huán)缺損，可經(jīng)右房切口，縫線穿過房間隔修補(bǔ)?！皌op—hat”技術(shù)用于處理二尖瓣環(huán)發(fā)生廣泛毀損時的瓣膜置換問題，該技術(shù)是同種三尖瓣和二尖瓣置換技術(shù)的改良，將人工瓣置換于心房內(nèi)。將寬1～1.5cm的環(huán)形補(bǔ)片用4一0 Ploypropylcne縫至人工瓣的瓣環(huán)上，擴(kuò)大瓣環(huán)。環(huán)狀補(bǔ)片再分兩層縫在二尖瓣環(huán)水平上方的左方壁，內(nèi)層用2一0帶墊片Ethibond線全層間斷水平褥式縫合，外層用4一0 Ploypro—pylene將補(bǔ)片游離緣縫至左房壁。若只有部分瓣環(huán)毀損，也可使用部分環(huán)形補(bǔ)片。

2）主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎

①主動脈瓣置換術(shù)：若感染局限于主動脈瓣瓣葉，徹底清創(chuàng)后行人工瓣膜置換術(shù)。

②瓣環(huán)修復(fù)并主動脈瓣置換術(shù)：感染波及瓣環(huán)時，必須先行瓣環(huán)修復(fù)。一般來說，瓣環(huán)修復(fù)成形術(shù)適合于心室一主動脈不連接范圍小于50%瓣環(huán)周徑者。相對小的膿腔，包括位于主動脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉附著點之間者，可清創(chuàng)后折疊縫合，有時可用自體心包條在主動脈壁外面或心室內(nèi)面扶撐。在未妨礙新瓣膜固定的前提下，可選擇將膿腔開放內(nèi)引流。膿腔較大或多個毗鄰瓣環(huán)的小膿腔存在時，宜用補(bǔ)片修補(bǔ)。一般選擇戊二醛固定的自體心包或生心包補(bǔ)片，補(bǔ)片比缺損大lcm，以3～4—0 Ploypt-opylen線縫合在下方健康心室內(nèi)膜和上端主動脈壁。若室間隔、左室游離壁受侵，則擴(kuò)大清創(chuàng)和補(bǔ)片修補(bǔ)在所難免，主動脈竇受侵也應(yīng)一并切除。在清創(chuàng)、修補(bǔ)后，置上人工瓣。

③全主動脈根部置換術(shù)：瓣環(huán)毀損周徑超過50%或?qū)е滦氖乙恢鲃用}不連接的缺損大于5～10mm，全主動脈根部置換是合適的指征。方法是清創(chuàng)切除主動脈根部后，采用帶瓣人造血管置換、冠狀動脈近端結(jié)扎、冠脈搭橋手術(shù)。

3）三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎

①瓣膜切除術(shù)：瓣膜切除，適合于因嚴(yán)重敗血癥不能耐受體外循環(huán)的危重病人。非體外循環(huán)下完全切除瓣葉和瓣下組織，清除所有感染灶，二期行三尖瓣置換。對感染較局限，瓣葉相對正常，僅有贅生物者，可選擇單純切除贅生物，但合適的病例非常有限。

②瓣膜置換術(shù)：多數(shù)病人必須行瓣膜置換術(shù)。瓣膜置換術(shù)早期效果不錯，但出院后再次濫用藥物是潛在的致死性危險。

③瓣膜成形術(shù)：技術(shù)上類似于二尖瓣整形。有一點不同的是，就防止三尖瓣反流而言，僅三尖瓣前瓣葉是必須的，后瓣葉作用較少，必要時可切除。盡管心包補(bǔ)片常用于修補(bǔ)缺損的前瓣葉，將三尖瓣前葉小缺損直接縫合而產(chǎn)生漏的情況仍在可接受范圍。De Vega縫線瓣環(huán)整形和心包條瓣環(huán)縮小成型，有著手術(shù)風(fēng)險小，遠(yuǎn)期效果好的特點。

（4）手術(shù)方法評估

①瓣膜成形手術(shù)避免植入人工瓣膜，減少感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)機(jī)會，但技術(shù)要求高，僅限于炎癥局限，瓣膜破壞不嚴(yán)重的病例。

②瓣膜置換手術(shù)方法相對容易掌握，減少術(shù)后瓣膜功能不全的機(jī)會，但增加術(shù)后復(fù)發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率，而且存在一定的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

（5）手術(shù)方案選擇

1）瓣膜成形和瓣膜置換的選擇：只要技術(shù)得當(dāng)可行，瓣膜成形術(shù)是二尖瓣和三尖瓣修復(fù)的優(yōu)先選擇。當(dāng)瓣膜及瓣周結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重時，瓣膜置換仍是治療感染性心內(nèi)膜炎的最主要方法，如果病情不穩(wěn)定，首選置換而非費(fèi)時的瓣膜修復(fù)。主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎一般主張心瓣膜置換手術(shù)。

2）人工瓣瓣膜材料（生物瓣和機(jī)械瓣）的選擇一般認(rèn)為，生物瓣對早期復(fù)發(fā)性心內(nèi)膜炎易感性低，但可能因瓣葉組織的感染而對遲發(fā)性心內(nèi)膜炎有較高的易感性。多數(shù)文獻(xiàn)報道，原發(fā)性心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎瓣膜置換術(shù)后殘余感染和復(fù)發(fā)性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率，生物瓣和機(jī)械瓣無差異，手術(shù)死亡率和無并發(fā)癥生存率也類似。年輕病人生物瓣的長期再手術(shù)率比機(jī)械瓣高，主要原因是瓣膜組織退行性變。但年齡大于60歲時，生物瓣的長期免手術(shù)率較高，相近于機(jī)械瓣。對于年齡小于60歲，無抗凝禁忌證，無其他影響預(yù)期壽命的內(nèi)科問題的原發(fā)性心內(nèi)膜炎患者，主張使用機(jī)械瓣。生物瓣適合于60歲以上原發(fā)性心內(nèi)膜炎患者或人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者，對于預(yù)期壽命受限制的人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者，生物瓣的適應(yīng)年齡可更低些。

二、術(shù)后觀察及處理

（一）一般處理

1。繼續(xù)控制感染 原發(fā)性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療者，必須接受4～6周的靜脈抗菌治療。若術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陰性而病人術(shù)前已接受系統(tǒng)抗生素治療者，術(shù)后靜脈使用抗生素一周已足夠。若培養(yǎng)陰性，但術(shù)前未進(jìn)行全程的抗生素治療者，抗生素使用需滿4～6周（包括術(shù)前使用時間）。術(shù)中培養(yǎng)陽性者，術(shù)后抗生素治療4～6周。人工瓣膜心內(nèi)膜炎，抗生素治療要求更嚴(yán)格，無論術(shù)中培養(yǎng)結(jié)果如何，術(shù)后抗生素治療都必須達(dá)到4～6周。

2。全身支持療法 術(shù)后應(yīng)提高病人營養(yǎng)狀況，間斷輸少量新鮮血液，血漿，白蛋白等。

3。加強(qiáng)心功能支持 繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心利尿之外，術(shù)后早期由于心臟代償能力差，病人處于容量負(fù)荷增高狀態(tài)，補(bǔ)充容量時必須監(jiān)測左房壓或者中心靜脈壓，使用多巴胺與多巴酚丁胺等血管活性藥物。

（二）并發(fā)癥的觀察及處理

1。瓣周漏是感染性心內(nèi)膜炎瓣膜替換手術(shù)后主要的并發(fā)癥。表現(xiàn)為心功能惡化，溶血性貧血及瓣膜關(guān)閉不全征象。感染性心內(nèi)膜炎瓣膜置換術(shù)后發(fā)生瓣周漏多需要再次手術(shù)。

2。低心排和低心排出量綜合征術(shù)前由于瓣膜嚴(yán)重破壞、敗血癥、代謝紊亂、心臟超負(fù)荷、心肌炎癥損害等因素，加上術(shù)中心肌體外循環(huán)缺血再灌注損傷，術(shù)后心排量受到影響，術(shù)后易發(fā)生低心排和低心排出量綜合征。表現(xiàn)為心臟指數(shù)下降<2.5/min·m2、動脈壓下降、外周血管阻力增高、組織灌注不足等表現(xiàn)。治療包括糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂，合理補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，使用血管擴(kuò)張劑降低心臟后負(fù)荷，改善組織灌注，糾正心律失常，應(yīng)用正心肌力藥物提高心肌收縮力等。

3。早期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎患者即使經(jīng)抗生素治療，仍有殘余感染存在的可能，人造瓣膜是一種異物，瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生率高于非感染病例。主要表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，瓣周漏，瓣周膿腫，心功能持續(xù)惡化等。治療應(yīng)及早行二次瓣膜置換手術(shù)。

4。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括中風(fēng)，腦膿腫，術(shù)后出血性腦梗塞是中風(fēng)的主要病因，術(shù)中贅生物脫落可能導(dǎo)致腦部化膿性感染。如術(shù)后一直昏迷或清醒后不久出現(xiàn)意識障礙，以及偏癱，肌體抽搐，頭痛，嘔吐，持續(xù)高熱，生命體征不穩(wěn)定等，必須警惕腦部并發(fā)癥存在。治療予脫水利尿，降低顱內(nèi)壓，頭部降溫，適當(dāng)使用激素治療，急診頭顱CT定位，開顱手術(shù)，但治療效果一般較差，預(yù)后不良。

三、療效判斷及處理

術(shù)后療效判斷主要觀察指標(biāo)包括：

1。體溫變化：清創(chuàng)徹底，感染灶消除后體溫逐漸恢復(fù)正常，如術(shù)后三天仍高熱不退，要進(jìn)行血培養(yǎng)，心臟超聲波檢查等，注意感染殘留或復(fù)發(fā)。

2。心功能改變：瓣膜成形或置換術(shù)后心肌收縮力改善。心臟指數(shù)升高，肺動脈壓，左房壓降低，病人豐觀癥狀改善，表明手術(shù)效果良好。

3。周圍循環(huán)變化：術(shù)后血流動力學(xué)改善，周圍血液灌注良好，表現(xiàn)為皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤，肢體溫暖，肝臟縮小，周圍靜脈壓下降，頸靜脈怒張減輕或消失，下肢、顏面浮腫消失，提示療效滿意，心臟及瓣膜功能改善，否則必要時復(fù)查心臟彩超，了解瓣膜情況及心功能。

預(yù)防：

有先天性或風(fēng)濕性心臟病患兒平時應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，防止齒齦炎、齲齒，預(yù)防感染。若施行口腔手術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時，可手術(shù)前1～2小時及術(shù)后48小時內(nèi)肌注青霉素80萬U/d，或長效青霉素120萬Ul劑。青霉素過敏者?？蛇x用頭孢菌素類或萬古霉素靜脈注射1次，然后改口服紅霉素30mg/（kg·d），分4次服用，連續(xù)2天。