肩袖肌腱炎的診斷與治療

肩袖肌腱炎是指位于肱骨頭和肩峰之間的岡上肌（外展）和岡下?。ㄍ庑┘‰斓囊环N炎癥。肩關(guān)節(jié)反復(fù)的上舉、推拉、伸展上提，即反復(fù)外展、扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致肌腱受到壓迫和刺激（肩峰下撞擊）。正位于肩峰下表面的肩峰下滑囊有保護肌腱免受兩骨質(zhì)壓迫的功能。如果滑囊不能提供適量的滑液進行潤滑，肩袖的肌腱會出現(xiàn)炎癥。普通的肩袖肌腱炎必須與凝肩（關(guān)節(jié)運動范圍減少）、肩袖韌帶撕裂（肌腱持續(xù)性減弱）和肱二頭肌肌腱炎（上肢屈曲時疼痛）相鑒別。

癥狀

患者主訴肩關(guān)節(jié)上舉時疼痛加重，或由于疼痛不能活動肩關(guān)節(jié)。當(dāng)患者描述疼痛時會用手抓撓或上下摩擦肩關(guān)節(jié)側(cè)方的肌肉或三角肌。

檢查

每位患者均可檢查出肩峰撞擊、韌帶炎癥和岡上肌和岡下肌薄弱的體征。

1。肩峰下壓痛局限于肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間。典型的癥狀是：壓痛為一角錢硬幣大小，正位于肩峰前1/3。彌散性的肩峰下壓痛提示有肩峰下滑囊炎。

2。撞擊征持續(xù)存在，被動外展上肢時肩峰會產(chǎn)生一個向下的壓力（疼痛?。?，當(dāng)腫脹的肌腱和肩峰下滑囊受到此壓力的機械壓迫時患者會產(chǎn)生疼痛。

3?？赏ㄟ^對抗肌肉外展、外旋的等長收縮檢查誘發(fā)患者疼痛的方式來評估肌腱炎癥的程度。

4。如果沒有凝肩或潛在的肩關(guān)節(jié)炎存在，肩關(guān)節(jié)活動范圍應(yīng)該是正常的。

5。在沒有并發(fā)肌腱炎的患者，外展和外旋的肌力應(yīng)該是正常的。如果患者的疼痛影響了肌力的準確檢查，應(yīng)進行利多卡因注射試驗。如果沒有肩袖撕裂的存在，患側(cè)肩關(guān)節(jié)的力量應(yīng)該至少是健側(cè)的75%。

X線檢查

患者出現(xiàn)第一次肌腱炎癥狀時，可選擇性進行肩關(guān)節(jié)常規(guī)X線檢查，包括前后位、外旋位、側(cè)位和腋窩位。但是對于復(fù)發(fā)和癥狀持續(xù)的患者應(yīng)進行放射學(xué)的檢查，以評估撞擊和退變的程度。有30%患者可見肩袖韌帶鈣化，鈣化是機體試圖修復(fù)肌腱的表現(xiàn)。肱骨頭上移（肩峰下表面與肱骨頭頂端之間正常1cm的距離減少）提示有退行性肩袖韌帶變細或一個大的肩袖韌帶撕裂（1%）。癥狀持續(xù)時間長的患者可能有肩關(guān)節(jié)炎的改變（<1%）。

沒有影像學(xué)檢查能夠提供活動性肌腱炎的確切證據(jù)。特異性的診斷和治療方案必須根據(jù)體格檢查來確定。

特殊檢查

對于外展和外旋的肌力下降超過50%的患者和利多卡因注射試驗后結(jié)果不明確的患者應(yīng)進一步檢查以期明確有沒有肩袖撕裂的存在。關(guān)節(jié)對比造影術(shù)可顯示腱下的撕裂、小的肌腱劈裂和大的肌腱橫裂。MRI可顯示中到大的肌腱撕裂、檢查出肌肉的萎縮和攣縮。

年齡大于62歲的、有肩關(guān)節(jié)外展時跌倒史或有肩關(guān)節(jié)被直接擊打史的患者，肩袖撕裂的風(fēng)險增加，特別是既往有肌腱炎發(fā)作史的患者。1/3的有持續(xù)癥狀的70歲以上患者要么有肩袖部分撕裂，要么全層撕裂。

診斷

基于肩關(guān)節(jié)上舉過程中疼痛進行性加重的病史、肩峰下撞擊的表現(xiàn)和等長收縮檢查岡上肌、岡下肌或肩胛下肌時出現(xiàn)疼痛可作出肩袖肌腱炎的診斷。局部肩峰下滑囊麻醉封閉可確診。1%～3%的肩袖撕裂的患者并發(fā)肌腱炎。在進行局部皮質(zhì)類固醇激素注射前，進行利多卡因注射試驗排除肩袖撕裂是十分重要的。