肩袖損傷如何診斷鑒別？

對(duì)肩袖斷裂作出正確診斷并非易事，凡有肩部外傷史，肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下區(qū)域壓痛的患者，若同時(shí)合并存在上述4項(xiàng)中任何1項(xiàng)特殊陽(yáng)性體征，都應(yīng)考慮肩袖撕裂的可能性，如同時(shí)伴有肌肉萎縮或關(guān)節(jié)攣縮，則表示病變已進(jìn)入后期階段，對(duì)肩袖斷裂可疑病例，應(yīng)行患肩X線片，關(guān)節(jié)造影，CT檢查，磁共振成像，超聲波檢查及關(guān)節(jié)鏡的檢查，將有助于成立診斷。

肩袖損傷檢查項(xiàng)目：

碘過(guò)敏試驗(yàn) 核磁共振成像（MRI） CT檢查

1、X線攝片

X線平片檢查對(duì)本病的診斷無(wú)特異性，在1.5m距離水平投照時(shí)肩峰與肱骨頭頂部間距應(yīng)不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牽引下可促使肱骨頭上移，X線平片顯示出肩峰下間隙狹窄，部分病例大結(jié)節(jié)部皮質(zhì)骨硬化表面不規(guī)則或有骨疣形成，骨松質(zhì)呈現(xiàn)骨質(zhì)萎縮和疏松，此外，若存在肩峰位置過(guò)低，鉤狀肩峰以及肩峰下關(guān)節(jié)面硬化，不規(guī)則等X線表現(xiàn)，則提供了存在撞擊因素的依據(jù)，在患臂上舉運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)觀察，可以觀察大結(jié)節(jié)與肩峰相對(duì)關(guān)系及是否存在肩峰下撞擊現(xiàn)象，X線平片檢查還有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折，脫位及其他骨關(guān)節(jié)疾患。

2、關(guān)節(jié)造影

盂肱關(guān)節(jié)在正常解剖情況下與肩胛下肌下滑液囊及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘相通，但與肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通，若在盂肱關(guān)節(jié)造影中出現(xiàn)肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的顯影，則說(shuō)明其隔斷結(jié)構(gòu)——肩袖已發(fā)生破裂，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)的造影劑通過(guò)破裂口外溢，進(jìn)入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊內(nèi)（圖2），盂肱關(guān)節(jié)腔的造影對(duì)肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對(duì)肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。

盂肱關(guān)節(jié)造影方法為：患者仰臥，于其患臂喙突尖部做標(biāo)記，皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，在喙突尖外側(cè)及下方各1cm處，做局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，隨后以細(xì)長(zhǎng)針垂直穿刺，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在X線誘導(dǎo)下把針尖引入盂肱間隙，先行注入預(yù)先配制的混合性造影劑（60%泛影葡胺20ml，加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制備成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml）1ml，觀察造影劑在肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)表面的分布，若造影劑順肱骨頭或盂肱關(guān)節(jié)而均勻分布，則表明穿刺成功，把其余造影劑緩緩注入，使之充分充盈于盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)，一般盂肱關(guān)節(jié)腔容量在15～25ml范圍，于患臂下垂位的內(nèi)旋及外旋位，和上舉位的內(nèi)，外旋位，以及外展90°位的內(nèi)，外旋側(cè)位分別觀察盂肱關(guān)節(jié)容量形態(tài)及造影劑有否外溢等情況，并在最清晰的位置攝片記錄。

盂肱關(guān)節(jié)造影不僅能顯示肩袖破裂，并可根據(jù)造影劑溢出的部位及范圍判斷裂口的大小，此外還能識(shí)別肩袖間隙分裂，盂肱關(guān)節(jié)攣縮，“凍結(jié)肩”及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等病理改變，如做泛影葡胺及氣體的雙重對(duì)比造影（前者4～5ml，后者20～25ml），于肩外展90°的軸位相還能清晰顯示盂唇及關(guān)節(jié)囊的解剖形態(tài)，對(duì)于沒(méi)有條件做CT檢查時(shí)，這無(wú)疑是一種有用的輔助診斷方法。

在做盂肱關(guān)節(jié)造影術(shù)前應(yīng)先做碘過(guò)敏試驗(yàn)。

3、CT檢查

單獨(dú)使用CT檢查對(duì)肩袖病變的診斷意義不大，CT檢查與關(guān)節(jié)造影合并使用對(duì)發(fā)現(xiàn)肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發(fā)現(xiàn)并存的病理變化有一定意義，在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)肩盂與肱骨頭解剖關(guān)系的異常及不穩(wěn)定表現(xiàn)。

4、磁共振成像

磁共振成像對(duì)肩袖損傷的診斷是一種重要的方法，能依據(jù)受損肌腱在水腫，充血，斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號(hào)顯示肌腱組織的病理變化，磁共振成像的優(yōu)點(diǎn)為非侵入性檢查方法，具有可重復(fù)性，而且對(duì)軟組織損傷的反應(yīng)靈敏，有很高的敏感性（達(dá)95%以上），但是高的敏感性導(dǎo)致較高的假陽(yáng)性率，進(jìn)一步提高診斷的特異性還有待深入進(jìn)行影像與病理對(duì)照研究以及病例數(shù)量和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。

5、超聲診斷方法

超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡(jiǎn)便，可靠，能重復(fù)檢查是其優(yōu)點(diǎn)，超聲診斷對(duì)肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫，增厚等挫傷性病理改變，其在肩袖部分?jǐn)嗔褧r(shí)顯示肩袖缺損或萎縮，變??；在完全性斷裂時(shí)則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍，超聲診斷對(duì)肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影。

6、關(guān)節(jié)鏡診斷

肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷，盂唇病變，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)撕裂（SLAP）病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例，肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡診斷通常采用側(cè)臥上肢外展70°牽引位或半坐臥位（沙灘椅位），由后方入路，以肩峰后外側(cè)角頂點(diǎn)下2～3cm處為入口，以喙突尖為標(biāo)志，經(jīng)岡下肌與小圓肌之間插入關(guān)節(jié)鏡，并在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下由前方插入排水導(dǎo)針，內(nèi)鏡于關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察的順序依次為，關(guān)節(jié)前方：包括肩盂，前緣盂唇，前下緣，盂肱韌帶，肩胛下肌腱和岡上肌腱，以及肩袖間隙；上方：岡上肌腱及其大結(jié)節(jié)近側(cè)止點(diǎn)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其肩盂上粗隆起點(diǎn)與周?chē)鄞剑▽?duì)于肩胛下肌的損傷，關(guān)節(jié)鏡宜由前方入路進(jìn)行觀察）；后方：肱骨頭關(guān)節(jié)面及頭后上方，以及肩盂下后方與盂唇，必要時(shí)可從肩峰下間隙插入內(nèi)鏡，觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時(shí)可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素，在內(nèi)鏡觀察的同時(shí)做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉，牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。