肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專(zhuān)家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：綿陽(yáng)市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科李軍

　　（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；

　　（2）典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫（Venous or delayed phase washout ）。

　　①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；

　?、谌绻闻K占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。

　?。?）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。

　　3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。

　　（1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周?chē)８谓M織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪(fǎng)觀(guān)察。

　?。?）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀(guān)察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。

　　（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀(guān)察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀(guān)察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查， 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。

　　（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀(guān)察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪(fǎng)；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。

　?。?）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。