“小三陽(yáng)”攜帶者，有什么不同嗎

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“小三陽(yáng)”攜帶者是慢性乙肝病毒感染者之中最大的群體，我國(guó)當(dāng)前約有1億以上的慢性乙肝病毒感染，其中大概三分之二是“小三陽(yáng)”攜帶者。因?yàn)闆]有癥狀，極大多數(shù)人對(duì)“小三陽(yáng)”攜帶不當(dāng)一回事，從來(lái)不檢查，個(gè)別人發(fā)生了嚴(yán)重的慢性肝病；許多攜帶者很警惕，有許多疑惑。下面我系統(tǒng)的介紹這方面的問題：

　　“小三陽(yáng)”慢性乙肝病毒攜帶都是一樣的嗎？

　　所有慢性乙肝病毒攜帶者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期定期檢查才能正確鑒別肝炎；不定期檢查肝功有時(shí)升高或波動(dòng)可能漏掉，會(huì)把“小三陽(yáng)”慢性肝炎誤診為慢性攜帶。

　　慢性病毒攜帶與慢性乙型肝炎的區(qū)別是長(zhǎng)期血清轉(zhuǎn)氨酶正常?！按笕?yáng)”感染者這種區(qū)別很容易，攜帶者是健康人；“小三陽(yáng)”感染卻不是這樣簡(jiǎn)單，可以有不同的情況：

　　1、血清中還能檢出少量病毒的慢性攜帶：血清轉(zhuǎn)氨酶定期檢查都正常，病毒每次檢查都在很低水平，或者有時(shí)檢出、有時(shí)檢不出。

　　2、多次檢查HBV DNA在檢測(cè)限（每毫升血清1000拷貝）以下的慢性攜帶：連續(xù)定期檢查多年，一直很穩(wěn)定。

　　3、“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”肝炎，經(jīng)抗病毒治療后的非活動(dòng)性攜帶：治療后肝功能正常、HBV DNA<1000拷貝。

　　國(guó)外有些文獻(xiàn)將“小三陽(yáng)”的慢性攜帶，統(tǒng)稱為“非活動(dòng)性表面抗原攜帶”，應(yīng)該是有差別的。

　　血清病毒長(zhǎng)期陰性的“小三陽(yáng)”，病毒已經(jīng)不復(fù)制了嗎？

　　血清病毒長(zhǎng)期陰性的“小三陽(yáng)”，一般都說(shuō)“病毒不復(fù)制了”，這是對(duì)一般人說(shuō)的普及的話。其實(shí)表面抗原陽(yáng)性，肝細(xì)胞內(nèi)就有乙肝病毒的老祖宗（HBV cccDNA）存在，只要有cccDNA存在，乙肝病毒必定有復(fù)制。復(fù)制水平較高就能夠檢查出來(lái)，復(fù)制水平很低用一般方法就檢查不出來(lái)。

　　即使表面抗原轉(zhuǎn)陰了，乙肝病毒就不復(fù)制了嗎？讓我來(lái)舉例說(shuō)明吧！

　　急性乙型肝炎在發(fā)病的6個(gè)月以內(nèi)，表面抗原、血清HBV DNA檢不出，出現(xiàn)了一種或幾種乙肝抗體，都說(shuō)急性乙肝已經(jīng)完全痊愈。但西方學(xué)者用最靈敏的方法，在幾年內(nèi)仍能在血清中檢出微量的HBV DNA。我們?nèi)匀徽f(shuō)急性乙肝已經(jīng)完全痊愈，因?yàn)槁曰浅Ｉ僖?，幾乎不?huì)復(fù)發(fā)，因?yàn)榧毙砸腋位謴?fù)后人體的免疫功能非常強(qiáng)，完全能控制病毒復(fù)制在一個(gè)非常低的水平。

　　慢性乙型肝炎經(jīng)干擾素治療，很少數(shù)表面抗原可以轉(zhuǎn)換為表面抗體，我們門診已經(jīng)累計(jì)不少，其中超過(guò)10%的人表面抗原又逆轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。有些人已經(jīng)許多年都是表面抗體穩(wěn)定陽(yáng)性，但在用皮質(zhì)激素、腎移植、腫瘤化療之后乙型肝炎又復(fù)發(fā)了。

　　既然這樣，網(wǎng)友們會(huì)明白：為什么核苷類藥需要長(zhǎng)期維持治療了。

　　既然這樣，慢性乙型肝炎難以徹底清除病毒，抗病毒治療豈不很悲觀？絕對(duì)的錯(cuò)誤！抗病毒治療的目的是為了預(yù)防肝硬化、肝衰竭和肝癌，如果只是為了治療肝炎，何必耗費(fèi)這樣大的精力和財(cái)力？

　　既然這樣，豈不是表面抗原轉(zhuǎn)陰沒有意義了嗎？非也！肝功能正常的E抗原轉(zhuǎn)陰表示HBV DNA復(fù)制水平已經(jīng)不能用常規(guī)的方法檢出，病情控制不會(huì)進(jìn)展，也很少會(huì)復(fù)發(fā)，是干擾素治療的勝利；表面抗原穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰表示病毒復(fù)制水平非常非常的低，幾乎可以看做乙肝已經(jīng)痊愈。

　　三種不同的“小三陽(yáng)”攜帶，以后的發(fā)展相同嗎？

　　上述三種“小三陽(yáng)”攜帶因?yàn)楦腥久庖郀顟B(tài)不同，以后的發(fā)展也不相同。

　　沒有發(fā)生過(guò)肝炎的“大三陽(yáng)”慢性攜帶，大約4～5年病毒可以降低1次方，到3次方時(shí)就成為“小三陽(yáng)”的慢性攜帶。

　　“小三陽(yáng)”的慢性攜帶開始時(shí)還有很少量的病毒復(fù)制，大多數(shù)能逐漸清除；很少數(shù)可以、甚至多年后也有血清檢出病毒的；更少數(shù)病情活動(dòng)成為“小三陽(yáng)”肝炎。

　　原來(lái)“大三陽(yáng)”肝炎經(jīng)抗病毒治療，E抗原轉(zhuǎn)換后成為非活動(dòng)性表面抗原攜帶，大多數(shù)長(zhǎng)期穩(wěn)定；個(gè)別的病情再活動(dòng)。

　　“小三陽(yáng)”肝炎經(jīng)抗病毒治療，停藥后也成為非活動(dòng)性攜帶，原來(lái)干擾素治療不充分、或核苷類藥停藥過(guò)早，多數(shù)將要復(fù)發(fā)，病情拖延可能發(fā)生肝硬化、甚至肝癌。

　　不要把“小三陽(yáng)”肝炎錯(cuò)當(dāng)作非活動(dòng)性攜帶，因?yàn)椤靶∪?yáng)”肝炎可以病毒和轉(zhuǎn)氨酶水平波動(dòng)，不經(jīng)常檢查就可能漏掉。

　　“小三陽(yáng)”慢性攜帶是終生的嗎？

　　如上所說(shuō)，慢性攜帶即使長(zhǎng)期血清病毒檢不出，肝內(nèi)也還是有少量病毒復(fù)制，“小三陽(yáng)”攜帶也還是要持續(xù)許多年，但不是西方學(xué)者所說(shuō)是“終生感染”。

　　因?yàn)椋孩貶BV-DNA長(zhǎng)期陰性的“小三陽(yáng)”攜帶者，肝內(nèi)病毒已很少?gòu)?fù)制，但并非完全不復(fù)制，但是新生的肝細(xì)胞只有很少數(shù)再被傳染，而且越來(lái)越少；已經(jīng)感染病毒的肝細(xì)胞總有一天會(huì)衰老而被代謝掉；

　?、诟渭?xì)胞絕大多數(shù)不生不死，只有萬(wàn)分之一的肝細(xì)胞進(jìn)入新陳代謝，壽命不到2年。

　　所以：慢性乙肝病毒攜帶決不是“終生感染”。

　　我早年曾在廣州的老人院調(diào)查過(guò)幾年，廣東人慢性攜帶率18%；到60歲只有5%，絕大多數(shù)都是“小三陽(yáng)”；大于80歲的老人攜帶我只見過(guò)少數(shù)幾人；90歲以上的攜帶我至今未曾見過(guò)，而老人院中90歲以上的老人還是有一些。

　　“小三陽(yáng)”慢性攜帶者要注意什么？

　　一、與“小三陽(yáng)”肝炎明確鑒別。

　　二、禁酒。

　　三、如何保養(yǎng)？并無(wú)特定要求。

　　四、最最重要的是定期檢查。

　　1、血清中還能檢出少量病毒的慢性攜帶：每3個(gè)月檢查肝功能，每年檢查HBV DNA和B超、甲胎蛋白，40歲以上的要每6個(gè)月檢查B超、甲胎蛋白。

　　2、多次檢查HBV DNA在檢測(cè)限（每毫升血清1000拷貝）以下的慢性攜帶：每年檢查肝功能、HBV DNA和B超、甲胎蛋白。

　　3、非活動(dòng)性攜帶：

　　如果是用干擾素治好的，原來(lái)是“大三陽(yáng)”肝炎，第一年每3個(gè)月檢查肝功能，沒有復(fù)發(fā)，以后每半年復(fù)查一次就行了。原來(lái)是“小三陽(yáng)”肝炎容易復(fù)發(fā)，要每3個(gè)月檢查肝功能。

　　如果是用核苷類藥治好的，HBV DNA檢查不出、肝功能正常和轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”（或原來(lái)就是“小三陽(yáng)”）不長(zhǎng)時(shí)間就停藥了，很容易復(fù)發(fā)，有時(shí)會(huì)是災(zāi)難性的病情“反彈”，需要每個(gè)月都查肝功能（寬裕的病友能檢查HBV DNA更好）；治好后延長(zhǎng)治療2～3年后才停藥的，定期復(fù)查可每3個(gè)月一次。如果2～3年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，可以逐漸延長(zhǎng)復(fù)查的間隔期。

　　所有非活動(dòng)性攜帶者都需要每半年檢查B超和甲胎蛋白。

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