“大三陽”攜帶和“小三陽”攜帶有什么不同

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“小三陽”攜帶是指長期病毒陰性、肝功能正常的慢性乙肝病毒感染，一般是感染的恢復期。我國約有1.2億乙肝病毒感染的人，其中大多數(shù)是“小三陽”攜帶。最近連續(xù)有幾位網(wǎng)友跟帖，他們看到或聽到的“小三陽”攜帶者，后來還是發(fā)展成了肝硬化，這是真的嗎？為什么會這樣？

　　“大三陽”攜帶和“小三陽”攜帶有什么不同？

　　乙肝病毒感染有兩種：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的叫肝炎；轉(zhuǎn)氨酶正常的叫攜帶。

　　“大三陽”攜帶者有大量乙肝病毒復制，所以有傳染性；并且可能發(fā)生肝炎，但在攜帶階段肝臟并沒有明顯病變。

　　肝臟有沒有病變要看肝功能檢查，攜帶者肝功能正常所以是健康人；有沒有傳染性要看乙肝病毒復制的多少，“大三陽”感染者的病毒水平很高，傳染性的強弱與病毒水平的高低直接相關(guān)。如病毒水平很高的“大三陽”攜帶的孕婦，對新生兒有很強的傳染性，必需采取更加嚴格的防護措施。

　　“大三陽”攜帶者有很高的病毒水平，在這一階段卻不發(fā)生肝炎，因為能與乙肝病毒“和平共處”，醫(yī)學名詞叫做免疫耐受性。在嬰幼兒時期人體免疫還沒有成熟，此時接觸乙肝病毒就產(chǎn)生了免疫耐受性，也就形成了“大三陽”攜帶。

　　隨著年齡增長，免疫耐受性會逐漸消減，于是乙肝病毒逐漸被清除，病毒水平會逐漸降低?！按笕枴睌y帶多年變成了“小三陽”攜帶。

　　“小三陽”攜帶的特點是病毒復制活性很低，少數(shù)肝細胞還攜帶少數(shù)病毒，大多數(shù)人在血液中檢不出病毒，所以傳染性很小，很少會發(fā)生肝炎。攜帶、肝炎、肝硬化、肝癌經(jīng)過幾十年，一步步發(fā)展，沒有肝炎那會有肝硬化和肝癌？

　　“小三陽”攜帶就這樣簡單嗎？

　　其實“小三陽”攜帶還有不完全相同的兩種：

　　一種是由“大三陽”攜帶經(jīng)過許多年自然轉(zhuǎn)變的“小三陽”攜帶，這是恢復期的慢性乙肝病毒攜帶；另一種是在慢性肝炎期清除了乙肝病毒，大多數(shù)是在抗病毒治療后、少數(shù)是自發(fā)免疫清除的，叫做非活動性攜帶。

　　慢性乙肝病毒攜帶經(jīng)過與病毒的長期斗爭才到恢復期，免疫狀態(tài)比較穩(wěn)定，很少發(fā)生肝炎；肝炎后的非活動性攜帶，大多數(shù)經(jīng)過抗病毒藥物治療，停藥后藥物的影響可能逐漸減小，少數(shù)還會病情再活動而肝炎復發(fā)。

　　在這兩類中，每個人感染的病毒性狀、個體的免疫水平和生活條件還有種種差異，也會影響病毒攜帶的穩(wěn)定性。

　　“小三陽”攜帶能得肝硬化嗎？

　　很少很少，一般很少這種可能性。

　　然而，“小三陽”攜帶者的肝細胞里，還有少數(shù)病毒存在，在漫長的歲月里，因某種原因，病毒復制可能會被激活。這種情況常常很隱蔽，可以在不知不覺中發(fā)生了輕微的肝炎。

　　因為病變輕微，一點點炎癥，雖不引起轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，卻也能誘發(fā)一點點纖維化，經(jīng)過許多年的日積月累，可能在不知不覺中積累了重度肝纖維化，也就是肝硬化。這種情況多見于老年人，但是也很少。

　　肝臟功能有巨大的代償性，緩慢進展的肝病可能并不引起患者的注意。

　　許多人不很重視“小三陽”攜帶，多少年也不去檢查。因為沒有發(fā)現(xiàn)潛在發(fā)展的肝炎，突然診斷出肝硬化，誤認為“小三陽”攜帶就能直接引起肝硬化。

　　激活病毒復制的原因可以很多：如有人忽視“小三陽”而去飲酒；有人因為過敏性皮膚病、過敏性鼻炎而用了糖皮質(zhì)激素；有人以為病好了自行停了藥，沒有明顯的肝炎復發(fā)而是潛在的病變活動；等等。在漫長的“小三陽”攜帶過程中，并不警惕病情再活動的人，對這些可能激活病毒復制的原因常常被忽略。

　　如果“小三陽”攜帶檢查出HBV DNA 有3、4次方，雖然轉(zhuǎn)氨酶正常，也不要輕易放過，其中有的人可能已經(jīng)有潛在的肝炎了。

　　但“小三陽”攜帶許多年后的肝硬化終究很少，不要擔心。只要每6個月檢查肝功，40歲以上的人要查B超和甲胎蛋白。

　　“小三陽”攜帶是終生的嗎？

　　肝細胞的乙肝病毒cccDNA 密閉在細胞核里，像存放在保險箱中，不受免疫和藥物的作用，幾乎與肝細胞共存亡，而肝細胞又是長壽命的。99%的肝細胞不生不死；有生有死的肝細胞壽命有1年多，但進入生死循環(huán)的只占肝細胞群體中的1%。

　　“小三陽”攜帶者的肝細胞里病毒很少，復制水平很低很低，這樣，新生的肝細胞幾乎不再被傳染；感染病毒的肝細胞雖然只有1%輪流死亡，但總是會死亡的。于是感染病毒的肝細胞越來越少，總有一天病毒攜帶會結(jié)束。

　　你發(fā)現(xiàn)“小三陽”攜帶已經(jīng)許多年了，所以誤認為“小三陽”可能是終生的。

　　中年人“小三陽”攜帶的很多，老年人中就比較少了，這能不能說明“小三陽”并不終生攜帶？

　　有的網(wǎng)友知道以前母親是“小三陽”攜帶，現(xiàn)在已經(jīng)好了。有的網(wǎng)友的母親現(xiàn)在還是“小三陽”攜帶，她比你攜帶結(jié)束會早。

　　國外的文獻說慢性乙肝病毒感染是lifelong，其實這個字有2種解釋：終生和漫長?？赡芩麄円膊缓芮宄?，所以用這模棱兩可的字最確當不過的了。國外乙肝很少，經(jīng)歷乙肝流行幾十年的醫(yī)生大概也不很多。

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