庫欣綜合征的治療方法有哪些

庫欣綜合征（Cushings syndrome）又稱皮質(zhì)醇增多癥（hvpercortisolism）或柯興綜合征，1912年，由Harvey Cushing首先報道。本征是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖，痤瘡，紫紋、高血壓，繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。那么，庫欣綜合征的治療方法有哪些？

一、手術療法

1。垂體腫瘤摘除：適用于由垂體腫瘤所致的雙側腎上腺皮質(zhì)增生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應補充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側腎上腺皮質(zhì)增生可通過鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術作選擇性垂體微腺瘤切除。手術創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。此法已被廣泛采用。如微腺瘤切除不徹底，則術后病情不緩解；如微腺瘤為下丘腦依賴性的，術后可能會復發(fā)。

2。腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除：適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。如能明確定位，可經(jīng)患側第11肋間切口進行。如不能明確定位，則需經(jīng)腹部或背部切口探查雙側腎上腺。腎上腺皮質(zhì)腺瘤摘除術較簡單，但腎上腺皮質(zhì)腺癌者常不能達到根治。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術前、術后均應補充皮質(zhì)激素。術后尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促進萎縮的皮質(zhì)功能恢復。術后激素的維持需達3個月以上，然后再逐步減量至停服。

3。雙側腎上腺摘除：適用于雙側腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有①雙側腎上腺全切除：優(yōu)點是控制病情迅速，并可避免復發(fā)；缺點是術后要終身補充皮質(zhì)激素，術后易發(fā)生Nelson癥（垂體腫瘤+色素沉著）。②一側腎上腺全切除，另一側腎上腺次全切除：由于右側腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復發(fā)，再次手術十分困難，故一般作右側腎上腺全切除。左側殘留腎上腺應占全部腎上腺重量的5%左右。殘留過多，則復發(fā)率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷，則出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或Nelson癥。故術中應注意勿損傷其血供。由于腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣，故殘留的組織應是邊緣的一小片組織。有的作者采用一側腎上腺全切除加垂體放療，但常無效或有復發(fā)。

在作腎上腺手術時，應注意以下幾點：

①切口的選擇：可經(jīng)第11肋間切口進行，但術中需更換體位，部分腎上腺皮質(zhì)腺瘤病人誤診為腎上腺皮質(zhì)增生時，則發(fā)生困難。病人肥胖，經(jīng)腹部探查雙側腎上腺較困難。比較合適的是病人全麻下取俯臥位，經(jīng)背部八字切口（Nagamatsu切口，或經(jīng)第11肋切口探查。一般先探查右側，如發(fā)現(xiàn)右側腎上腺增生（雙側腎上腺增生）或萎縮（左側腎上腺皮質(zhì)腺瘤），則需再探查左側腎上腺。如發(fā)現(xiàn)右側腎上腺皮質(zhì)腺瘤則可作腺瘤摘除，不需再探查左側。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合切口進行手術。

②皮質(zhì)激素的補充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平，術后皮質(zhì)醇水平驟降易導致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術前、術中和術后均應補充皮質(zhì)激素以預防。一旦危象發(fā)生，應快速靜脈補充皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對癥處理。情緒波動、感染以及某些手術并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時會混淆診斷（如氣胸、出血等），應予注意避免發(fā)生。

以上補充的皮質(zhì)激素量雖已超過正常生理分泌量，但由于術前患者皮質(zhì)醇分泌處于一很高水平，故部分病例仍可發(fā)生危象。由于術后危象大多發(fā)生于手術后2天之內(nèi)，故我院于術日及術后2天再靜脈補充氫化可的松100～200mg/d， 從而使危象的發(fā)生大大減少。如疑有危象或有手術并發(fā)癥，均應加大皮質(zhì)激素用量。皮質(zhì)激素的長期維持量是醋酸可的松25～37.5mg/d（為正常生理需要量）。腺瘤患者一般需維持3～6個月后停藥，雙側腎上腺全切除者需終生服藥。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手術時，應增大激素用量。如有腹瀉及不能進食時，應改成肌注用藥。病人應隨身攜帶診斷書，隨時供醫(yī)生參考。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩(wěn)定后可逐步停藥。停藥前如需測定體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌水平，可停服醋酸可的松，改服氟美松（0.75mg氟美松相當于25mg醋酸可的松）1～2周，再測24小時尿17羥、17酮的排出量。因氟美松不影響尿中17羥、17酮類固醇的測定，故所測得的17羥、17酮類固醇表示體內(nèi)皮質(zhì)醇的分泌水平。如已接近正常，則可逐步減量停藥。如水平極低，則仍繼續(xù)改服醋酸可的松維持。有作者報道將切除的腎上腺切成小塊，埋植在縫匠肌或腸系膜中治療手術后腎上腺皮質(zhì)功能低下，獲得一定療效。經(jīng)放射性核素標記膽固醇掃描證明移植區(qū)確有放射性濃集，尿17-羥類固醇排出量也有升高，部分病例可停服或減少皮質(zhì)激素的維持量。如有皮質(zhì)功能亢進者，可局部作一較小手術切除之。由于腎上腺動脈細小，帶血管的自體腎上腺移植有一定困難。

③Nelson癥的處理：腎上腺全切除后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經(jīng)，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長。中醫(yī)中藥對緩解色素沉著也有一定療效。

二、非手術療法

1。垂體放射治療 有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復發(fā)，故 一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。

氫化可的松（靜脈）醋酸可的松（肌肉） 醋酸可的松（口服）

術前2天 5 0mg，8小時1次

術后第1天（手術日） ：100mg，（術中） 50mg，8小時1次

術后第2天：50mg，8小時1次

術后第3天：50mg，8小時1次

術后第4～5天：50mg，8小時1次

術后第6天：25mg，8小時1次

術后第7天：25mg，每日3次

術后第8～9天：5mg，每日2次

術后第10天起：12.5mg，每日3次

2。藥物治療：副作用大，療效不肯定。主要適用于無法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例。

①二氯二苯二氯乙烷（O，P′DDD，dichlorodiphenyldichloroethane）：可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無法根治的功能性或無功能性的皮質(zhì)癌。但有嚴重的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，并可導致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足。治療劑量4～12g/d，從小劑量開始漸增到維持量，并根據(jù)病人忍受力和皮質(zhì)功能情況調(diào)節(jié)。

②甲吡酮（metyrapone，Su4885）：是11β-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小，主要為消化道反應。但作用暫時，只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌，可克服其阻斷作用。

③氨基導眠能（aminoglutethimide）：可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1～1.5g/d，嚴重者1.5～2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平，必要時應補充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。

④賽庚啶（cyproheptadine）：是血清素（serotonin）的競爭劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH，故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH。適用于雙側腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。在雙側腎上腺全切除或次全切除術后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面補充皮質(zhì)激素，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機會。其它尚報告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷（trilostane）等藥物亦有一定療效。

理想的治療應達到：①糾正高皮質(zhì)醇血癥，使之達正常水平，既不過高也不過低；②解除造成高皮質(zhì)醇血癥的原發(fā)病因。病因不同，庫欣綜合征的治療方法有不同的選擇。