兒童白血病的治療方法

急性兒童白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法，其原則是：早期診斷、早期治療；應嚴格分型治療；藥物劑型要足，早期予以連續(xù)強烈化療；要長期治療，交替使用多種藥物。同時要早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病，注意支持療法。持續(xù)完全緩解2.5～3.5年者方可停止治療。

1。兒童白血病的支持療法

（1）防治感染：在化療階段，保護性環(huán)境隔離對防止外源性感染具有較好效果。適當用抗生素預防細菌性感染，可減少感染性并發(fā)癥；并發(fā)細菌性感染時，應根據(jù)不同致病菌和藥敏試驗結(jié)果選用有效的抗生素治療；并發(fā)真菌感染，可選用抗真菌藥物；并發(fā)病毒感染者可選用抗病毒藥物；復方磺胺甲嗯唑預防卡氏肺囊蟲肺炎。

（2）成分輸血：明顯貧血者可輸紅細胞；因血小板減少而致出血者，可輸濃縮血小板。有條件時可酌情靜脈輸注丙種球蛋白。

（3）集落刺激因子：化療期間如骨髓抑制明顯者，可予以G-CSF、GM-CSF等集落刺激因子，促進骨髓造血恢復，縮短中性粒細胞減少的時間，減少感染。

（4）高尿酸血癥的防治：化療早期，由于大量白血病細胞破壞分解而引起高尿酸血癥，導致尿酸結(jié)石梗阻、少尿或急性腎衰竭，又稱為腫瘤溶解綜合征。預防高尿酸血癥或腫瘤溶解綜合征應注意補充液體，堿化尿液，可口服別嘌呤醇（allopurinol）。

（5）其他：在治療過程中，要增加營養(yǎng)。有發(fā)熱、出血時應臥床休息。要注意口腔衛(wèi)生，防止感染和黏膜糜爛。并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時及時治療。

2?；瘜W藥物治療

目的是殺滅白血病細胞，解除白血病細胞浸潤引起的癥狀，使病情緩解、以至治愈。常用藥物劑量和用法隨方案不同而異。目前對于兒童白血病的治療及方案都在不斷研究、完善和發(fā)展中，化療的主要藥物和安排大致相同，但是不同方案有不同的特點，使用時需要參照具體方案要求進行。

兒童白血病治療后完全緩解的標準是：臨床無貧血、出血、感染及白血病浸潤的表現(xiàn)；血象：血紅蛋白>90g/L。白細胞正?；驕p低，分類無幼稚細胞，血小板>100×l0^9/L;骨髓象：原始和幼稚細胞<5%，紅細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)正常。

急性兒童白血病的化療通常按下述次序分階段序貫進行。

（1）誘導治療：誘導緩解治療是兒童白血病患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種化療藥物，最大限度地殺滅白血病細胞，盡快達到完全緩解。誘導方案中柔紅霉素（DNR）和門冬酰胺酶（asparaginase）是提高ALL完全緩解率和長期生存率的兩個重要藥物；而阿糖胞苷（Ara-c）則對治療AML至關(guān)重要，常聯(lián)合DNR和依托泊苷（VP16，足葉乙苷，即DAE）作為AML的誘導治療方案。

（2）鞏固治療：強力的鞏固治療是在緩解狀態(tài)下最大限度地殺滅微小殘留病的有力措施，可有效地防止早期復發(fā)，并使在盡可能少的微小殘留病狀況下進行維持治療。ALL-般首選環(huán)磷酰胺（C）、Ara-c（A）及6一巰基嘌呤（M），即CAM方案；AML常選用有效的原誘導方案鞏固1～2個療程，之后用大劑量Ara-c鞏固。

（3）預防髓外兒童白血?。河捎诖蠖鄶?shù)藥物不能進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等部位，使之成為白血病的庇護所。CNSL和TL均會導致骨髓復發(fā)、治療失敗，因此有效的髓外白血病的預防是兒童白血病特別是ALL患兒獲得長期生存的關(guān)鍵之一。ALL通常首選大劑量甲氨蝶呤+四氫葉酸鈣（HDMTX+CF）方案，配合甲氮蝶呤（MTX）、Ara-c和地塞米松（Dex）三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射作為髓外白血病的預防治療。AML選用三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射。

（4）維持治療和加強治療兒童白血?。菏庆柟摊熜?、達到長期緩解或治愈目的的重要手段。對ALL一般主張用6-巰基嘌呤（6-MP）或6-硫鳥嘌呤（6-TG） +MTX維持治療，維持期間根據(jù)臨床危險因素分型選擇加強治療，總療程2.5～3.5年。AML常選用幾個有效方案序貫治療，總療程2年左右。

3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒童白血?。–NSL）的防治 CNSL是造成白血病復發(fā)或者死亡的重要原因之一。

（1）預防性治療兒童白血?。撼Ｓ梅椒ㄓ幸韵?種，依據(jù)白血病的類型和病情選擇應用。

1）聯(lián)鞘內(nèi)注射（IT）：常用MTX、Ara-C、Dex 3種藥物聯(lián)合鞘內(nèi)注射。不同類型白血病的用法稍有不同，根據(jù)所參照的具體方案進行。

2）大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸鈣（HDMTX-CF）療法：多用于ALL的鞏固和髓外白血病預防。每10天為l療程。每療程MTX劑量為2～5g/m^2，在開始滴注MTX 36小時后開始CF解救。HDMTX治療前、后需要水化堿化治療，使尿pH>7.0，用HDMXT當天及后3天每日液體總量3000ml/m^2。在用HDMTX同時，每天口服6-MP 50mg/m^2，共7天。

3）顱腦放射治療兒童白血?。憾嘤糜?gt;3歲的HR-ALL患兒，凡診斷時白細胞數(shù)>100×10^9g/L、有t（9；22）或t（4；11）核型異常、有CNSL或因種種原因不宜HDMTX-CF治療者，均應進行顱腦放射治療。通常在完全緩解后6個月時進行，放射總劑量為18Gy，分15次于3周內(nèi)完成；或總劑量為12Gy，分10次于2周內(nèi)完成。同時每周鞘內(nèi)注射1次。放療第3周用VDex方案。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒童白血?。–NSL）的治療：發(fā)生CNSL者，給予三聯(lián)鞘內(nèi)注射，第1周3次，第2和第3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘內(nèi)注射化療2～3次后CSF常轉(zhuǎn)為陰性。在完成誘導緩解、鞏固、髓外白血病防治和早期強化后，作顱腦放射治療。顱腦放療后不再用HDMTX-CF治療，但三聯(lián)鞘內(nèi)注射必須每8周1次，直到治療終止。

4。睪丸兒童白血病（TL）治療：初診時已發(fā)生TL者，先誘導治療到完全緩解，雙側(cè)TL者作雙側(cè)睪丸放射治療，總劑量為24～30Gy，分6～8天完成；單側(cè)者可行切除術(shù)，亦可作睪丸放射治療；與此同時繼續(xù)進行鞏固、髓外白血病防治和早期強化治療。在維持治療期發(fā)生TL者，按上法治療，緊接著用VDLDex和VP16+Ara-C方案各1個療程。

5。造血干細胞移植：造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation.HSCT）治療兒童白血病是通過植入HLA相合的骨髓多能干細胞，使白血病患者因強烈化療和放療而受到嚴重損害的骨髓造血和免疫功能重建；同時通過移植物的抗白血病作用（graft versus leukemia，GVL）消滅化療和放療后殘留的白血病細胞。HSCT不僅可提高患兒的長期生存率，而且有可能根治白血病。由于兒童白血病，尤其是ALL化療效果好，因此造血干細胞移植主要用于部分AML和極少數(shù)HR-ALL患兒，一般在誘導化療完全緩解后進行，其5年無病生存率約40%～60%。