青霉素在社區(qū)獲得性肺炎治療中的地位

　　肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率近年來(lái)迅速上升，但提高用藥劑量，如青霉素G200萬(wàn)u靜脈滴注，q6h，其藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）參數(shù)T>MIC％在中介和耐藥菌可分別達(dá)到55％～66％與41％～60％，符合青霉素類(lèi)藥物治療T>MIC％至少40％的要求。但是青霉素抗菌譜窄，對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌作用很差，而對(duì)非典型病原體無(wú)活性，國(guó)際指南均已不再推薦其作為經(jīng)驗(yàn)性治療CAP藥物。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)1998年制訂的《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》將青霉素保留作為年齡<65歲并無(wú)基礎(chǔ)疾病門(mén)診治療組患者的推薦藥物，基本考慮是我國(guó)幅員遼闊、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，在缺醫(yī)少藥地區(qū)仍不失為一種選擇。一般說(shuō)來(lái)青霉素G并不適用于CAP的一線(xiàn)用藥。

　　目前國(guó)內(nèi)有些臨床醫(yī)師在門(mén)、急診處方青霉素G劑量往往達(dá)到1000萬(wàn)μ或更高，靜脈點(diǎn)滴，每日一次，這是違背PK/PD原理的。因?yàn)榍嗝顾刈鳛闀r(shí)間依賴(lài)性抗生素，欲取得臨床療效必須保證T>MIC>40％給藥間歇時(shí)間，而青霉素消除半衰期僅為0.5h，且無(wú)藥物后效應(yīng)，故必須嚴(yán)格按藥物半衰期設(shè)定的間隔時(shí)間即q6h規(guī)則給藥，重癥患者需要q4h給藥，而每次劑量200萬(wàn)μ即可，并不需要進(jìn)一步增加劑量。由于需要多次靜脈穿刺，有人改良用藥方案，即在門(mén)診或急診靜脈滴注一個(gè)劑量青霉素G，回家后再應(yīng)用口服青霉素V或阿莫西林1～2次。應(yīng)當(dāng)說(shuō)主張這種方案的醫(yī)師已充分意識(shí)到青霉素消除半衰期短，需要多次給藥。以口服青霉素類(lèi)藥作為補(bǔ)充，似乎并無(wú)不妥，合乎用藥要求。

　　但回過(guò)頭來(lái)看，如果患者能口服給藥又何需靜脈點(diǎn)滴呢？目前在患者及部分醫(yī)生中片面相信和過(guò)多依賴(lài)靜脈給藥與補(bǔ)液，這是錯(cuò)誤的，既增加醫(yī)療費(fèi)用支出又增加靜脈穿刺引發(fā)交叉感染的可能性。較之青霉素G，阿莫西林對(duì)肺炎鏈球菌抗菌活性明顯提高，對(duì)中介耐藥菌株亦具一定活性。故歐洲CAP指南中普遍推薦阿莫西林0.5～1.0每日3次口服，既方便又經(jīng)濟(jì)。而阿莫西林－克拉維酸復(fù)方制劑進(jìn)一步解決了產(chǎn)酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的耐藥問(wèn)題，也是一種優(yōu)秀的治療CAP的口服青霉素類(lèi)藥物。在青霉素治療CAP中的另一誤區(qū)是部分醫(yī)師習(xí)慣采用青霉素G和氨芐西林聯(lián)合，理由是前者針對(duì)G＋菌，后者針對(duì)G＋菌，以期“一網(wǎng)打盡”。

　　在CAP過(guò)去認(rèn)為大多為單一病原菌（肺炎鏈球菌最常見(jiàn)），近年來(lái)注意到混合感染比率增加，主要是肺炎鏈球菌與非典型病原體（特別是肺炎衣原體）的混合感染。青霉素類(lèi)不能作用于非典型病原體，而氨芐西林對(duì)肺炎鏈球菌亦有良好活性，即使對(duì)于PISP只要提高劑量同樣有效，因此應(yīng)用氨芐西林并無(wú)同時(shí)聯(lián)合青霉素G的必要。