乳腺癌保乳術(shù)后放射治療

乳腺癌手術(shù)大致分為保乳和不保乳兩類。保乳是指切除乳腺內(nèi)腫塊和部分乳腺腺體，但保留完整或大部分乳房。保乳手術(shù)需要一個(gè)安全的周邊切緣。切完后，對乳房外形有一些影響，但不會(huì)像改良根治術(shù)的切口那么大。保乳手術(shù)則具有創(chuàng)傷小、痛苦小的特點(diǎn)，它在保留乳房外形完整性的同時(shí)，又兼顧了術(shù)后的功能恢復(fù)，配合術(shù)后合理的放射治療，療效相當(dāng)于根治性手術(shù)。

乳腺癌保乳術(shù)后全乳放療

1、適應(yīng)證

保乳術(shù)后的全乳放療可以將早期乳腺癌保乳手術(shù)后的10年局部復(fù)發(fā)率從萬分之29.2降低至萬分之十，所以原則上所有保乳手術(shù)后的患者都具有術(shù)后放療適應(yīng)證。其中70歲以上，Ⅰ期激素受體陽性的患者鑒于絕對復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫，疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。

2、與全身治療的時(shí)序配合

無輔助化療指證的患者術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行。由于術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動(dòng)態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血清腫的患者，所以不推薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療。接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后2～4周內(nèi)開始。內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常可以與放療同時(shí)使用，但一方面這些患者不宜照射內(nèi)乳區(qū)，另一方面，左側(cè)患者盡可能采用三維治療技術(shù)，降低心臟照射體積，評(píng)估心臟照射平均劑量應(yīng)低于8Gy。

3、照射靶區(qū)

①腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，亦或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)但腋窩淋巴結(jié)清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)≥10個(gè)），且不含有其他復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；

②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃不徹底或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等的患者照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，鎖骨上、下淋巴引流區(qū)。

③腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，可根據(jù)各項(xiàng)預(yù)后因素綜合判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，決定在全乳照射基礎(chǔ)上決定是否需要進(jìn)行腋窩和鎖骨上、下區(qū)域的照射。

4、照射技術(shù)

①常規(guī)放療技術(shù)：X線模擬機(jī)下直接設(shè)野，基本射野為乳房內(nèi)切野和外切野。

②射線和劑量分割：原則上采用直線加速器6MVX線，個(gè)別身材較大的患者可以考慮選用8～10MVX線以避免在內(nèi)外切線野入射出形成高劑量，但不宜使用更高能量的X線，因?yàn)槠つw劑量隨著X線能量增高而降低。

③瘤床加量：大部分保乳術(shù)后患者在全乳照射基礎(chǔ)上均可通過瘤床加量進(jìn)一步提高局部控制率。

④三維適形和調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)：CT定位和三維治療計(jì)劃設(shè)計(jì)適形照射可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，尤其當(dāng)治療涉及左側(cè)患者需要盡可能降低心臟的照射劑量，存在射野的銜接，以及胸部解剖特殊的患者常規(guī)設(shè)野無法達(dá)到滿意的正常組織安全劑量時(shí)，三維治療計(jì)劃上優(yōu)化尤其體現(xiàn)出優(yōu)勢，是目前推薦的治療技術(shù)。