生殖細(xì)胞腫瘤治療方法有哪些

生殖細(xì)胞腫瘤在新生兒至老年人均可發(fā)生，但以青少年多見，不同病理類型的腫瘤之間的最小年齡與平均年齡略有差異，生殖細(xì)胞瘤年齡最小6歲，發(fā)病高峰12一14歲，平均年齡10歲；畸胎瘤最小年齡3歲，發(fā)病高峰7—8歲，平均年齡為9歲。生殖細(xì)胞瘤的性別比率約為2.24：1（男：女）。發(fā)生在松果體區(qū)的生殖細(xì)胞腫瘤以男性占絕大多數(shù)，而在鞍上生殖細(xì)胞瘤中則以女性較為多見。生殖細(xì)胞腫瘤治療方法有哪些？

生殖細(xì)胞腫瘤治療方法有哪些

1。治療原則

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤多數(shù)位置深在，且鄰近重要脯組織結(jié)構(gòu)及深部血管，手術(shù)切除病死率較高，故傳統(tǒng)上多數(shù)作者主張行保守治療，其理由為：①直接手術(shù)死亡率30%～70%；②95%的生殖細(xì)胞腫瘤為惡性腫瘤而不能全切除，且同樣約95%的病人對放療敏感；③手術(shù)增加了腫瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔播散的可能?；谶@種原則所制定的治療方案在20世紀(jì)90年代取得了比較滿意的療效，分流術(shù)后病人病死率低于5%，5年生存率達(dá)60%～95%，因此，至今仍然有人堅持此觀點。但由于不能做到腫瘤的病理診斷，難免存在治療上的盲目性；另一方面放療的副作用包括智力及精神后遺癥、垂體前葉及下丘腦功能障礙，尤其對于迅速生長發(fā)育期的兒童影響更為突出，加之部分病人在分流術(shù)后雖顱內(nèi)壓增高得到了緩解，但中腦受壓體征卻更加明顯，此時必須施以直接手術(shù)來解除腦千受壓。為了克服保守治療的缺點，近年來許多作者采用的治療是首先行分流手術(shù)控制顱內(nèi)壓增高，隨之應(yīng)用臨床、腫瘤標(biāo)志物檢測及神經(jīng)影像學(xué)檢查將腫瘤加以篩選，然后鑒別腫瘤的病理性質(zhì)而采用不同的冶療措施，具體方法包括：①腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。②腫瘤立體定向活檢；③試驗性放療。應(yīng)用20Gy的小劑量射線作為診斷性治療。近年來生殖細(xì)胞腫瘤的藥物化療的研究增多，并取得了較為滿意的近期療效。綜上所述，松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤的現(xiàn)代治療應(yīng)包括手術(shù)、放射治療及化療的綜合治療。

2。手術(shù)治療

（1）直接手術(shù)：隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)診斷方法及麻醉學(xué)、顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展與日趨完善，以及對局部顯微解剖的深入研究，松果體區(qū)腫瘤直接手術(shù)的死亡率、致殘率不斷降低。。NEUWELT（1985）報道34例儀1例死亡，Herrmann（1992）及Laborde（1992）報道的病死率亦在5%以下。因此，目前有越來越多的作者主張采用直接手術(shù)探查，應(yīng)用顯微手術(shù)技術(shù)可對一部分病人達(dá)到全切除腫瘤的目的，對于不能完全切除者，手術(shù)可提供組織學(xué)診斷，爭取時間進(jìn)行放療及化療。

松果體區(qū)腫瘤比較常用的手術(shù)人路可歸納為兩類。一類是經(jīng)腦室入路，其中包括額部經(jīng)側(cè)腦室入路（Etopoe法），頂枕部經(jīng)肼胝體入路（Bnlniler一Oandy法）及顳頂枕經(jīng)三角區(qū)入路（Vanwagenen法）；另一類是不經(jīng)過腦室的手術(shù)人路，包括枕部經(jīng)小腦幕入路（Poppen法）和幕下小腦上入路（Krause法）。根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查所提示的腫瘤部位選擇合理的手術(shù)人路是手術(shù)成功的關(guān)鍵，基本原則有二：一是選擇距腫瘤最近的入路。二是手術(shù)能夠清楚暴露腫瘤從而對周圍結(jié)構(gòu)損傷較小。經(jīng)過實踐我們發(fā)現(xiàn)，頂部經(jīng)肼胝體入路對大怯半球牽拉較重，有時會影響中央靜脈的回流而產(chǎn)生偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路只適用于腫瘤大而側(cè)腦室擴大明顯者，手術(shù)由側(cè)方到達(dá)腫瘤，解剖關(guān)系不清，腫瘤對側(cè)面的出血不易處理。額部經(jīng)側(cè)腦室入路對腫瘤偏前者較為適用。腫瘤偏后者可應(yīng)用幕下小腦上入路。當(dāng)腫瘤不能完全切除時，便于行經(jīng)側(cè)腦室枕大池分流術(shù)，其缺點是術(shù)野比較狹窄，不易直視下保護(hù)大腦內(nèi)靜脈及Galen靜脈，而采用經(jīng)枕部經(jīng)小腦幕入路由于克服了上述不足，近年來受到越來越多的學(xué)者的推崇。

（2）分流手術(shù)：行分流手術(shù)的目的在于緩解顱內(nèi)壓增高，為進(jìn)一步的放射治療或直接手術(shù)作準(zhǔn)備。在分流的方式與時機的選擇卜同樣存在爭議。Stein（1985）因多用Krause入路而認(rèn)為術(shù)前分流對于可達(dá)全切除腫瘤打通腦脊液循環(huán)者已非屬必要，而若有必要時可行’Forkildsen分流術(shù)以重建腦脊液循環(huán)。同時，術(shù)前分流尤其不適于準(zhǔn)備經(jīng)腦室入路的直接腫瘤切除者，因分流管可被手術(shù)時空氣或血液阻塞，并且若病人采用坐位手術(shù)時，可能因腦皮質(zhì)的過度塌陷、橋靜脈斷裂而發(fā)生硬膜下出血。另外，他們同時認(rèn)為腦室腹腔分流（V-Pshunt）優(yōu)于其他方式，盡管有經(jīng)分流管種植播散的潛在危險，但在臨床上這種情況的發(fā)生率并不高，較之腦室心房分流的并發(fā)癥危險性要小得多。與上述觀點相反，近幾年來，多數(shù)作者則認(rèn)為分流手術(shù)應(yīng)在直接手術(shù)之前10～14d進(jìn)行。我們體會先作V-P分流后再切除腫瘤更為安壘，術(shù)后反應(yīng)小。

（3）立體定向腫瘤病檢：如前所述，松果體區(qū)腫瘤治療方案的選擇在很大程度上取決于對腫瘤的組織學(xué)診斷的確定，立體定向活檢術(shù)近年來發(fā)揮著重要的作用，Dempsey（1992）提出，松果體區(qū)腫瘤的治療應(yīng)由立體定向病檢開始，根據(jù)病理結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。但另一方面由于腫瘤的部位、性質(zhì)的關(guān)系，立體定向穿刺所致潛在的損傷、出血等危險依然不可忽視，同時由于腫瘤的病理組織異常性質(zhì)所決定，少量組織對病理診斷所造成的困難尚未完全解決。故HERRMANN指出，立體定向活檢的主要適應(yīng)證應(yīng)為：①腫瘤侵犯丘腦或中腦；②高危病人或年老者；③多發(fā)性腫瘤病人。

（4）精原細(xì)胞瘤：低期的精原細(xì)胞瘤的治療包括經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)，輔助性或治療性放療和化療。總治愈率超過90%，精原細(xì)胞瘤I期，睪丸切除術(shù)后放 療，5年生存率為95%；Ⅱ期，睪丸切除術(shù)后放療5年生存率80%（70%一92%）；晚期（ⅡB～Ⅲ）行綜合處理后5年生存率為50%。

（5）非精原細(xì)胞瘤：非精原細(xì)胞瘤包括胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮癌、卵黃囊腫瘤。如腫瘤包括精原細(xì)胞和非精原細(xì)胞成分，一般應(yīng)視為非精原細(xì)胞瘤。

I期：根治性睪丸切除術(shù)后立即施行改良式膜膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，然后觀察或化療。I期精原細(xì)胞瘤中只有10%一20%的病例有顯微腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，80%～90%行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)可能沒有治療效果。80%-90%根治性睪丸切除術(shù)后行預(yù)防性化療并非必需，復(fù)發(fā)率僅1%。

Ⅱ期：根治性睪丸切除術(shù)后立即行改良式腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行化療。95%的病例可達(dá)到完全緩解。

Ⅲ期：應(yīng)先化療，待腫塊縮小，再行殘留腫瘤切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后再化療。

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證：①I期非精原細(xì)胞瘤；②Ⅱ期A、B非精原細(xì)胞瘤；③Ⅱc、Ⅲ期精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤，先行化療，腫塊減小后再行手術(shù)。

根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)：范圍是上界雙側(cè)腎蒂平面上2cm，腹主動脈和下腔靜脈周圍至髂血管交叉和病變側(cè)血管的1/3部分，兩側(cè)界為雙側(cè)輸尿管，并將精素殘端一并切除。并發(fā)癥包括切口感染、裂開疝、肺炎、肺不張、血栓性靜脈炎、淋巴囊腫、乳糜腹、術(shù)后胰腺炎、應(yīng)激性潰瘍、腸粘連或腸梗阻等。此外，還可引起逆行射精或不射精及生育力低下等。

改良淋巴結(jié)清掃術(shù)：研究發(fā)現(xiàn)，腎門以上區(qū)域淋巴結(jié)和腫瘤對側(cè)整個腹膜后淋巴結(jié)均無陽性發(fā)現(xiàn)。改良淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍僅限于腫瘤同側(cè)腎門以下至髂血管分叉以上區(qū)域淋巴結(jié)，包括腸系膜下動脈以下的動脈前區(qū)域。80%以上保留射精功能和生育能力。

3。放射治療放射治療對于顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的治療的敏感性與腫瘤細(xì)胞的有絲分裂成正比，同時與性激素水平和腫瘤標(biāo)志物的變化有一定的關(guān)系。生殖細(xì)胞腫瘤易于發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔種植，與其生長在接近腦脊液循環(huán)通路的蛛網(wǎng)膜池有關(guān)，亦與腫瘤自身的生物學(xué)性質(zhì)有關(guān)，因此，許多作者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)行壘腦脊髓軸放療。Yamashita（1992）報道的經(jīng)腦脊液轉(zhuǎn)移的病例中，發(fā)現(xiàn)約有80%的病例轉(zhuǎn)移灶在非照射區(qū)，而對轉(zhuǎn)移灶的處理十分困難，所以為防轉(zhuǎn)移，有必要性全腦脊髓軸放療，這在HCG及AFP陽性的腫瘤病人尤為重要。關(guān)于放療的劑量報道不一。生殖細(xì)胞瘤病人腦部放療總量一般為45～50Gy，全脊髓放療劑量20～30Gy，1歲以內(nèi)的兒童應(yīng)用成人的50%，5歲時用75%，8歲以后可與成人劑最相同。

4?；瘜W(xué)治療生殖細(xì)胞腫瘤自身的生物學(xué)特性與松果體區(qū)的解剖特點是對松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤進(jìn)行有效化學(xué)治療的基礎(chǔ)。一方面胚胎生殖細(xì)胞對抗癌藥物具有較高的敏感性，另一方面松果體區(qū)血腦屏障的解剖缺陷使得藥物能得以有效地分布于靶細(xì)胞。近年來有關(guān)生殖細(xì)胞腫瘤的化療日益受到重視，有許多文獻(xiàn)報道表明化療對生殖細(xì)胞腫瘤的肯定療效。Neuwelt（1985）聯(lián)合應(yīng)用順氯銨鉑、長春新堿和博來霉素治療生殖細(xì)胞瘤取得一定的療效。Hoffman（1991）在分析51例兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的報道中，亦強調(diào)了化療的重要性。天壇醫(yī)院近期對松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)用聯(lián)合化療方案（順氯銨鉑+甲氨蝶呤+長春新堿+平陽霉素），給藥過程中行血藥物濃度監(jiān)測，神經(jīng)影像學(xué)檢查表明，經(jīng)治療所有病人（包括手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)者）均有明顯的縮小。甚至完全消失，初步的治療結(jié)果表明。化療作為生殖細(xì)胞腫瘤的綜合治療的重要組成部分，不僅可用于病人的初次治療，對于經(jīng)手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)的腫瘤，可能成為旨選治療。但是，對于其可靠性及長期療效的觀察尚有待于進(jìn)一步觀察。

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