攣縮性疤痕修復(fù)的治療時機(jī)及治療方法

手術(shù)時間，一般不宜過早，應(yīng)待瘢痕穩(wěn)定，已進(jìn)入成熟階段，基底松動后進(jìn)行。過早手術(shù)，正常解剖層次由于瘢痕粘連，往往不甚清晰，易發(fā)生誤傷，且出血也較多。但如在眼瞼或口周等部位，為了保護(hù)視力或解決進(jìn)食困難時，應(yīng)盡早手術(shù)。目前在燒傷的后期修復(fù)治療中，對發(fā)生于功能部位的瘢痕攣縮，多主張早期施行手術(shù)，以免出現(xiàn)繼發(fā)畸形，尤其是兒童時期。在等待手術(shù)時機(jī)期間，如為四肢關(guān)節(jié)部位的攣縮瘢痕，應(yīng)指導(dǎo)傷員進(jìn)行積極的功能活動鍛煉，并輔以按摩、理療、體療等，以阻止攣縮的進(jìn)展，促進(jìn)瘢痕的軟化松動，和防止關(guān)節(jié)的僵化。

徹底解除攣縮，是手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟。四肢部位宜在充氣止血帶下進(jìn)行，可以減少出血，使手術(shù)野清晰，加快手術(shù)進(jìn)度。經(jīng)與攣縮縱軸相垂直的切口起始松解，循瘢痕和正常組織的分層層次逐步進(jìn)行剝離。在此過程中，由助手扶持，保持?jǐn)伩s的緊張狀態(tài)，以利手術(shù)操作。隨見創(chuàng)面不斷擴(kuò)大，直至攣縮完全解除。其問，在四肢部位，有時還需行肌腱延長、關(guān)節(jié)囊的切開、關(guān)節(jié)韌帶的切除等輔助性手術(shù)，才能達(dá)到充分的松解。松解中可以順勢施加適當(dāng)外力，但切忌用暴力牽拉，強(qiáng)求關(guān)節(jié)復(fù)位，以免發(fā)生神經(jīng)、血管等軟組織的撕裂傷。確實無法復(fù)位者，可據(jù)情行術(shù)后牽引，或關(guān)節(jié)成形或融合術(shù)。復(fù)位后如不穩(wěn)定，小關(guān)節(jié)可穿入克氏針作2~3周的短期制動。較大關(guān)節(jié)，則須手術(shù)后用石膏繃帶制動保持。瘢痕應(yīng)以全部切除為原則，但如面積過大或供皮區(qū)受限時，也可在充分松解攣縮的前提下大部切除。位于關(guān)節(jié)兩側(cè)的創(chuàng)緣，如不在側(cè)中線時，須切成鋸齒狀。

創(chuàng)面的修復(fù)，除個別攣縮瘢痕之呈蹼狀者，偶可單純用Z成形術(shù)修復(fù)外，大多數(shù)情況下均需補(bǔ)充皮膚。一般多可行中厚皮片移植術(shù)，如所用皮片面積甚大，而皮源產(chǎn)重不足時，可選用較淺表的萎縮瘢痕為供皮區(qū)。如切除瘢痕后的創(chuàng)面缺損較深，同時或后期尚需行有關(guān)肌腱、神經(jīng)或關(guān)節(jié)等較為復(fù)雜的手術(shù)者，則需采用皮瓣或皮管修復(fù)。這一情況，術(shù)前須有充分估計，如計劃采用延遲移轉(zhuǎn)的皮瓣或皮管手術(shù)時，更應(yīng)在木前根據(jù)某些體表標(biāo)志，經(jīng)過兩側(cè)反復(fù)測量觀察對比，準(zhǔn)確預(yù)計攣縮松解后將出現(xiàn)的創(chuàng)面的大小和形狀，以免發(fā)生誤差而臨時措手不及，難于補(bǔ)救。

術(shù)后初期，應(yīng)行制動以保證縫合的創(chuàng)口或移植的皮膚或修復(fù)的組織的順利愈合和存活，和保持軟組織或骨關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定。創(chuàng)口愈合后，應(yīng)即采取對抗移植皮膚、特別是皮片的遠(yuǎn)期收縮措施，設(shè)法恢復(fù)因長時間攣縮所致局部和鄰近組織的平衡失調(diào)，和進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能等的治療。包括除在等待手術(shù)時機(jī)期間所采用的各種辦法外，還可應(yīng)用附有彈力牽引的夾板支具或某些特制的輔助功能恢復(fù)的器械等。這些都是鞏固和進(jìn)一步發(fā)展療效所必不可缺少的重要步驟，必須向患者反復(fù)說明，以摒棄過度依賴手術(shù)治療忽視主動配合進(jìn)行功能活動鍛煉的片面錯誤認(rèn)識。