心律失常的診斷

心律失常的診斷主要依據(jù)心電圖表現(xiàn)，但病史和體征對診斷亦有重要價值。有些復(fù)雜心律失常還要采用電生理檢查等技術(shù)手段來明確診斷。

（一）病史和體征青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

心律失常的診斷大多數(shù)依靠發(fā)作時的心電圖即可明確，但了解病人的現(xiàn)病史和既往史不容忽視。這些病史包括次首發(fā)作的時間、以往的發(fā)作的頻度、每次發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨的癥狀、治療情況（用過何種藥物、藥物治療反應(yīng)）等。

同時要了解病人合并哪些疾病，如是否合并高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌病等，這對選擇治療藥物具有重要參考價值。對于那些有遺傳傾向的心律失常患者，還要了解其家族成員發(fā)病情況，這對決策是否采用ICD治療有很大意義。

應(yīng)詳細(xì)尋問發(fā)作時的心率、節(jié)律、發(fā)作起止與持續(xù)時間。了解發(fā)作時有無低血壓、昏厥、抽搐、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)，如有上述情況存在，則提示患者為嚴(yán)重心律失常發(fā)作。

心律失常時體格檢查的重點是心臟聽診，以了解病人心率的快慢、節(jié)律是否規(guī)整，可初步判斷病人是緩慢性還是快速性心律失常。聽診要同時聽診雙肺，若雙肺底聞及水泡音，則提示病人已存在心功能不全。

（二）心電圖

心電圖是診斷心律失常最常用的常規(guī)檢查方法。臨床上采用常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖檢查，為了分析心律失常的性質(zhì)或類型，應(yīng)首先做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，于必要時加做做長Ⅱ?qū)?lián)心電圖記錄或其它易于辯認(rèn)和分析的導(dǎo)聯(lián)。

1、在分析心電圖時，應(yīng)首先尋找P波，進(jìn)而分析P波與QRS波的關(guān)系以及它們的頻率和形態(tài)等。P波與QRS波總是呈1：1的關(guān)系，且P-R或R-P間期恒定，則說明房室或室房傳導(dǎo)存在和基本正常。若二者比例不呈1：1，則說明存在沖動形成或傳導(dǎo)異常，應(yīng)進(jìn)一步分析判斷。

2、應(yīng)了解QRS波形態(tài)，如果QRS波窄（70ms，最可能是房室折返性心動過速（AVRT）。如果RP>PR，最可能的診斷是非典型AVNRT、永久性交界性心動過速（PJRT）或房性心動過速（AT）。

窄QRS心動過速終止、在QRS波之后無P波，支持AVRT、AVNRT診斷；終止在P波后無QRS波，支持為房性心動過速。持續(xù)心動過速合并AVB，支持房性心動過速或心房撲動，可以排除AVRT，而AVNRT的可能性也很小。

QRS波寬大畸形者，說明為室性節(jié)律或室上性節(jié)律伴差異傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征；此時若P波與寬大畸形的QRS波仍相關(guān)，則提示可能為合并后三者的某一種情況。

如果原已存在束支阻滯時，則束支阻滯可出現(xiàn)于任何室上性心律失常。室上性心動過速經(jīng)房室旁路傳導(dǎo)時，可出現(xiàn)寬QRS波群，心動過速發(fā)作前及終止后可見預(yù)激波（δ波或△波）。

心動過速具備有下列特征高度提示為室性心動過速：

①若P波與寬大畸形的QRS波不相關(guān)或偶有奪獲或心室融合波。

②心動過速呈RBBB型且QRS波寬度>0.14s;心動過速呈LBBB型且QRS波寬度>0.16s;但QRS波寬度無助與室上速伴房室旁路傳導(dǎo)進(jìn)行鑒別。

③心動過速時心前導(dǎo)聯(lián)QRS波之RS間期（從R波起始處到S波的最低點）>100ms。

④心動過速時心前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似而且全部呈負(fù)向的QS波（負(fù)向一致性）；但正向一致性不能排除左后旁路逆?zhèn)鞯腁VRT。⑤心肌梗死后出現(xiàn)的心動過速且QRS波呈QR型（提示心肌有瘢痕），占心肌梗死室速的40%。

3、心室率改變的臨床意義； 心律絕對不規(guī)正時，要根據(jù)QRS波形態(tài)考慮是否為心房顫動、不純房撲、不固定傳導(dǎo)比例的心房撲動、多源性房速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、多形性室速以及傳導(dǎo)比例不等的室上性心動過速。

QRS波群消失者，要考慮心室顫動或撲動以及心臟電靜止，偶有心室激動者，要考慮電-機械分離?？傊唧w分析心電圖改變，正確地判斷心律失常的性質(zhì)，才能合理選擇治療方案。

（三）電生理檢查

電生理檢查是診斷心律失常的重要方法，目前臨床上常需用電生理檢查的心律失常有病竇綜合征、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心動過速及不明原因暈厥。

（四）24小時心電圖即動態(tài)心電圖（Holter ECG monitoring）

用以了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)，明確心律失常的性質(zhì)和是否伴有心肌缺血，評價抗心律失?；蚩剐募∪毖幬锏寞熜А⒏鞣N類型起搏器或心臟復(fù)律除顫儀（ICD）的功能與療效。

（五）運動試驗

了解病人運動時出現(xiàn)胸痛或心悸的原因，但運動試驗診斷心律失常的敏感性不及動態(tài)心電圖。

（六）食道心電圖

結(jié)合電刺激技術(shù)對診斷室上性心動過速有邦助，可確定是否存在房室結(jié)雙徑路；對鑒別室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性心動過速、確診不典型預(yù)激綜合征、明確病竇綜合征的診斷有邦助。

最常用于檢測心室晚電位。心肌梗死后患者檢出心室晚電位是患者易發(fā)生室性心動過速與心臟猝死的一項獨立危險因素。

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