主動(dòng)脈瓣鈣化的治療展望

主動(dòng)脈瓣鈣化與鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄是鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病兩種類型。近年來，主動(dòng)脈瓣鈣化及鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄越來越引起人們的關(guān)注，相關(guān)的研究也越來越多。一方面，這兩種疾病常見于老年人，隨著人口的老年化，兩者發(fā)病率正逐年升高。另一方面，隨著經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的研發(fā)、改進(jìn)和推廣，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄治療方面取得突破性的進(jìn)展，人們也因此對鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄產(chǎn)生更多的興趣。

對于主動(dòng)脈瓣鈣化，目前主要治療時(shí)控制合并的危險(xiǎn)因素，尚無直接針對主動(dòng)脈瓣鈣化的有效治療手段。而針對無癥狀者鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，尚無特殊治療方法。對于癥狀性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄或極重度的無癥狀鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，外科換瓣仍是目前最主要的治療手段。近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）在治療鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄上獲得重大進(jìn)展，藥物治療鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病也正在研究探討中。

TAVI所用的帶瓣膜支架發(fā)展已經(jīng)歷三代，目前第三代的代表性產(chǎn)品主要有兩種：一種為Cribier-Edwards生物瓣；另一種為CoreValve生物瓣。TAVI途徑包括經(jīng)靜脈順行法（經(jīng)靜脈穿刺房間隔，再進(jìn)入左心房-二尖瓣-左心室-主動(dòng)脈）、經(jīng)動(dòng)脈逆行法（股動(dòng)脈-主動(dòng)脈路徑）及經(jīng)心尖法。目前，TAVI主要的適應(yīng)癥為：

①有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（瓣膜口面積<1cm2）；

②歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分（EuroSCORE）≥20%或美國胸外科學(xué)會(huì)危險(xiǎn)（STS）評分≥10%。截止目前，全球已有20000多例患者接受了TAVI治療。新近研究報(bào)道的病例數(shù)越來多，手術(shù)效果也越來越令人鼓舞。近2年來發(fā)表的大型TAVI研究的結(jié)果顯示，TAVI成功率很高（93.3%-98.4%之間），30天死亡率8.5%-12.7%。由于入選的是高危的患者，這樣的死亡率還是可以接受。常見并發(fā)癥包括需要置入起搏器的房室傳導(dǎo)阻滯、腦卒中及局部血管并發(fā)癥。雖然國外TAVI研究較多、進(jìn)展迅速，我國的這方面研究起步較晚。欣喜的是，近期葛均波教授完成國內(nèi)首例TAVI術(shù)，開創(chuàng)了我國TAVI的先河。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、回顧性研究及RAAVE研究結(jié)果顯示，他汀類藥物能減緩鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病的進(jìn)展速度。人們因此對他汀治療鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病寄予厚望。但是，新近的大規(guī)模前瞻性SALTIRE和SEAS研究顯示，他汀類藥物不能阻止鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病的病程進(jìn)展。這可能與試驗(yàn)對象不同有關(guān)。RAAVE研究和回顧性研究的對象，通常都合并有傳統(tǒng)的他汀類指征；而采用隨機(jī)分組的SALTIRE、SEAS研究，由于受倫理限制，其試驗(yàn)對象均不具有他汀類藥物應(yīng)用指征。其次，研究入選的都是主動(dòng)脈瓣狹窄較明顯的患者，這些患者屬于鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病的晚期階段。鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病不能簡單等同于動(dòng)脈粥樣硬化：鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜組織鈣化更嚴(yán)重；在臨床事件的發(fā)病機(jī)制時(shí)瓣葉僵硬度增加，而不是斑塊破裂；大多患者冠狀動(dòng)脈病變的程度和主動(dòng)脈瓣葉病變的程度往往是不一致的。粥樣硬化是鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病的發(fā)病始發(fā)機(jī)制，晚期鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病病變則與骨形成類似，即以鈣化為主要特點(diǎn)。這兩個(gè)研究干預(yù)的都是鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病的晚期。如果在更早期（輕微的鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣鈣化）用他汀干預(yù)，或者效果會(huì)更明顯，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)此猜想。針對晚期發(fā)病機(jī)制的治療可能對鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄會(huì)更有效。Skolnick等報(bào)道，抗骨質(zhì)疏松藥物可延緩鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的進(jìn)展。由于血管緊張素II在動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病發(fā)病中均起重要的作用，一些研究也探討血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）對鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病治療作用。但是目前臨床研究結(jié)果并不一致，也缺乏隨機(jī)雙盲大型臨床試驗(yàn)。