左心衰竭患者常見的癥狀

左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。

左心衰竭患者常見的癥狀

（1）呼吸困難 是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。

①勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動(dòng)時(shí)，休息時(shí)可自行緩解。正常人和心力衰竭病人勞力性呼吸困難之間主要差別在于后者在正常人活動(dòng)量時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強(qiáng)度逐步下降。

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30miR或更長時(shí)間后方能緩解。通常伴有兩肺哮嗚音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機(jī)制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血員增加、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時(shí)隔肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。

②端坐呼吸：臥位時(shí)很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1—2min出現(xiàn)，需用枕頭掐高頭部。臥位時(shí)回心血量增加，左心衰竭位左空好張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細(xì)jhl管壓進(jìn)一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。

④急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。

（2）咳嗽、咳痰和咯血 咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐價(jià)或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)人肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。

（3）體力下降、乏力和虛弱 是幾乎都有的癥狀，最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難。以及運(yùn)動(dòng)后心誹血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記億力減退、焦慮、失眠、幻覺等精神癥狀。動(dòng)脈壓一般正常，但脈壓減小。

（4）泌尿系統(tǒng)癥狀 左心衰竭血流再分配時(shí)，早期出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時(shí)心誹血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氛、肌酐升高并有腎功不全的相應(yīng)表現(xiàn)。

發(fā)病機(jī)制

正常心臟有豐富的儲(chǔ)備力，使之能充分適應(yīng)機(jī)體代謝狀態(tài)的各種需要。當(dāng)心肌收縮力減低和（或）負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性降低時(shí)，心臟儲(chǔ)備力明顯下降，此時(shí)機(jī)體首先通過代償機(jī)制，包括心肌肥厚，交感神經(jīng)活性增加及Frank-Starling機(jī)制（增加心臟前負(fù)荷，使心臟肌節(jié)伸展以增加心肌收縮力），從而增加心肌收縮力和心率來維持心排血量。但是，代償機(jī)制是有限的，一旦失代償即發(fā)生心力衰竭。正常情況下，肺毛細(xì)血管部位的液體交換和體循環(huán)中毛細(xì)血管液體交換的原理是一致的。血液的膠體滲透壓和肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量，而肺毛細(xì)血管壓則是液體外滲的主要力量，肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量。在膠體滲透壓變化不大的情況下，肺毛細(xì)血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因子。正常人肺毛細(xì)血管平均壓為0.8～1.3kPa（6～10mmHg），一般不超過1.6kPa（12mmHg），而血漿膠體滲透壓為3.3～4.0kPa（25～30mmHg）。所以，有利于肺毛細(xì)血管對(duì)水分的重吸收，肺毛細(xì)血管的血漿成分不外滲到肺泡和肺間質(zhì)中去。當(dāng)急性左心功能不全時(shí)，左室舒張末期壓（LVEDP）和左房平均壓升高，肺靜脈壓升高。當(dāng)肺毛細(xì)血管壓大于血漿膠體滲透壓時(shí)，血液中液體即可以從毛細(xì)血管滲至肺間質(zhì)；開始時(shí)通過淋巴回流大量增加，肺間質(zhì)內(nèi)液體可被引流。但是肺毛細(xì)血管壓繼續(xù)增加，肺間質(zhì)淋巴循環(huán)已無能力引流過多液體時(shí)，液體積聚于肺間質(zhì)，在終末支氣管和肺毛細(xì)血管周圍，即形成間質(zhì)性肺水腫；當(dāng)間質(zhì)內(nèi)液體繼續(xù)聚集，肺毛細(xì)血管壓繼續(xù)增加，肺泡壁基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮間接被破壞，血漿和血液中的有形成分進(jìn)入肺泡，肺水腫因而發(fā)生。原有慢性心功能不全的患者，如二尖瓣狹窄，其肺毛細(xì)血管壁和肺泡基底膜增厚，當(dāng)肺循環(huán)血量增加而狹窄的二尖瓣口不能通暢地將血流灌注至左室時(shí)，左房及肺循環(huán)壓力就上升。當(dāng)毛細(xì)血管靜水壓大于4.6～5.3kPa（35～40mmHg）時(shí)，才發(fā)生肺水腫。此類患者毛細(xì)血管靜水壓突然升高多因一時(shí)性的體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)或異位心動(dòng)過速，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房纖顫的發(fā)生，使心房喪失了擠壓血液通過二尖瓣口的收縮力量，加以心率過快舒張期短都不利于血液流過狹窄的二尖瓣口，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓上升超過臨界點(diǎn)，便發(fā)生肺水腫，二尖瓣狹窄在老年人較少見。

急性左心衰竭時(shí)，心血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變包括：①左室順應(yīng)性降低，心室壓變化率（dp/dt）降低，左室舒張末壓（LVEDP）升高（單純二尖瓣狹窄例外）；②左房壓（LAP）和容量增加；③肺毛細(xì)血管壓或肺靜脈壓增高；④肺淤血，嚴(yán)重時(shí)急性肺水腫；⑤外周血管阻力（SVR）增加；⑥肺血管阻力（PVR）增加；⑦心率加速；⑧心臟每搏量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）皆降低；⑨動(dòng)脈壓先升高后下降；⑩心肌耗氧量增加。

急性左心衰竭的5點(diǎn)處理原則

無論是何種病因引起的急性左心衰竭，急性處理基本上是相同的。急性左心衰竭的處理原則有以下幾個(gè)方面：

1。加強(qiáng)供氧：用吸氧面罩間斷正壓呼吸給氧較好。通常采用的鼻導(dǎo)管吸氧收效較差，肺水腫病人，可以讓氧通過含40%酒精的水瓶，以減輕水泡內(nèi)的表面張力，從而改善呼吸困難。

2。降低前后負(fù)荷： 血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張周圍血管，減輕前負(fù)荷（容量負(fù)荷）及后負(fù)荷（壓力負(fù)荷），從而改善心臟功能。臨床常用于治療急性左心衰竭的血管擴(kuò)張藥有硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油，哌唑嗪，嗎啡等。

3。消除病人緊張情緒： 急性左心衰竭時(shí)，病人呼吸極度困難，情緒十分緊張，嚴(yán)重影響治療進(jìn)行，對(duì)衰竭的心臟亦十分不利。故必須立即設(shè)法讓病人安靜下來，可使用鎮(zhèn)靜劑；嗎啡10mg皮下或肌注，往往可收到明顯效果，但老年人或神志模糊者慎用。

4。加強(qiáng)心肌收縮力： 洋地黃制劑是具有正性收縮作用的主要藥物，它加強(qiáng)心肌收縮力，克服加大了的后負(fù)荷，增加心排血量，改善心臟功能。對(duì)冠心病，高血壓性心臟病一類心血管病的心力衰竭，用毒毛旋花子甙K較好，對(duì)風(fēng)濕性心臟病合并心房纖顫的心衰病人則用西地蘭或地高辛較好。

5。利尿劑： 在處理急性左心衰竭，特別是肺水腫時(shí)，除上述各項(xiàng)措施，選用速效利尿或利尿酸鈉可以加強(qiáng)療效。但并不是每一例急性左心衰竭病人都適用強(qiáng)有力的利尿劑，如合并休克的急性心肌梗塞病人，發(fā)生休克的主要原因有時(shí)是低血容量，此時(shí)主要應(yīng)糾正低血容量。