低血糖的鑒別診斷

人體血糖的來源分內(nèi)源性和外源性兩種。內(nèi)源性主要是靠自身肝糖原分解及糖異生（即由蛋白質(zhì)、游離脂肪酸等非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖），它是空腹血糖的主要來源；外源性主要來自人體消化吸收的食物，它是餐后血糖的主要來源。血糖的主要作用是分解產(chǎn)能滿足機體代謝所需，多余的葡萄糖則在肝臟和腎臟以糖原的形式儲存起來。如果某些原因造成血糖來源不足和（或）利用過度，便會出現(xiàn)低血糖。

病因：正常情況下，空腹血糖波動在3.9～6.1mmol/L之間，餐后2小時血糖略高，但一般不超過7.8mmol/L。相對恒定的血糖值對于保證大腦的供能，維持腦組織的正?；顒泳哂刑貏e重要的意義。低血糖的病因很多，其中糖尿病患者最常見的是 “藥源性低血糖”。主要是由于患者沒能協(xié)調(diào)好藥物、飲食和運動三者的關(guān)系所致。常見于以下幾種情況：

1。降糖藥物應(yīng)用不當(dāng)主要見于：

①降糖藥物（包括口服降糖藥及胰島素）使用劑量過大；

②未能隨病情好轉(zhuǎn)及時調(diào)整降糖藥物的劑量；

③當(dāng)由動物胰島素換用人胰島素時，沒有相應(yīng)下調(diào)胰島素用量；

④預(yù)混胰島素治療時胰島素比例不當(dāng)；

⑤注射胰島素后未按時進餐；

⑥進食量減少或者運動量增加但沒相應(yīng)減少用藥劑量。在各種降糖藥物中，胰島素引起的低血糖最常見也最嚴重（特別是在接受強化治療的患者中）；其次是以優(yōu)降糖為代表的磺脲類藥物。其他各類降糖藥（如α-糖苷酶抑制劑、雙胍類）單獨應(yīng)用時一般不會引起低血糖，但與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)用時同樣會引起低血糖。

2。飲食不合理主要見于：

①飲食控制太嚴，進食量不足；

②進食無規(guī)律，不定時定量；

③忽視兩餐之間及睡前的加餐；

④用藥后進餐延遲或沒進餐；

⑤運動量增加而沒及時加餐；等等。

3。運動安排不當(dāng) 晨起空腹運動、運動強度過大、運動時間太長，等等，均可導(dǎo)致病人出現(xiàn)低血糖。

4。反應(yīng)性低血糖在2型糖尿病的早期，由于早時相胰島素分泌延遲，使得胰島素的分泌和血糖變化不同步。

血糖高峰時，胰島素未達到高峰，當(dāng)血糖逐漸下降時，胰島素分泌卻達高峰，致使患者餐后4～5小時（即下一餐前）出現(xiàn)低血糖。

危害：短期、輕度的低血糖只會使患者產(chǎn)生饑餓、心慌、出冷汗、乏力、顫抖等身體不適感，一般不會對人體造成太大的傷害。但嚴重（或長期）低血糖會對人體產(chǎn)生較大的危害，主要表現(xiàn)如下：

1。低血糖反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致病情失控。因為低血糖時，體內(nèi)的各種升糖激素分泌增加，導(dǎo)致低血糖后出現(xiàn)反跳性高血糖（蘇木杰反應(yīng)），從而造成血糖顯著波動。

2。頻發(fā)低血糖所帶來的不適會增加患者的恐懼感，有些患者甚至因此拒絕治療。

3。低血糖可造成嚴重腦損害。腦組織的能量代謝全部依靠血液中的葡萄糖供能，而腦組織本身儲存的葡萄糖非常有限， 僅夠維持5～10分鐘的腦細胞供能。因此，當(dāng)發(fā)生低血糖時，血液中的葡萄糖減少，當(dāng)然進入腦組織的葡萄糖也就減少了，這種情況下腦組織非常容易受傷害。長期慢性低血糖可使病人注意力渙散，性格行為反常，記憶力減退、智力下降甚至癡呆；而急性嚴重低血糖可導(dǎo)致精神錯亂、抽搐驚厥、昏迷甚至死亡。

4。低血糖可誘發(fā)嚴重心血管事件，增加患者死亡率。低血糖可以刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致心律失常，心率增快，心肌耗氧量增加，增加心血管事件（如心絞痛、心肌梗死、心律失常、腦卒中）的發(fā)生率及冠心病患者的全因死亡率。

5。嚴重低血糖可以致死。一般來說，輕度低血糖癥可僅僅表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀。隨著病情加重，患者會逐漸出現(xiàn)不同程度的腦功能紊亂癥狀。

交感神經(jīng)興奮癥狀：主要表現(xiàn)為心慌、出冷汗、面色蒼白、肌軟無力、四肢顫抖、饑餓感、頭暈、惡心等。

神經(jīng)缺糖癥狀： 患者可出現(xiàn)各種精神異常的表現(xiàn)，如注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、胡言亂語、答非所問、興奮躁動、行為異常、神志恍惚、幻覺、嗜睡等，此時常被誤認為精神病而貽誤治療。

意識喪失：患者完全失去知覺，發(fā)生抽搐乃至昏迷，最后可能變成植物人，甚至死亡。

低血糖臨床表現(xiàn)的嚴重程度取決于以下因素：

①血糖降低的絕對程度；

②血糖下降的速度；

③低血糖持續(xù)的時間；

④患者的年齡；

⑤機體對低血糖的反應(yīng)性。

例如，當(dāng)血糖濃度在短時間內(nèi)由較高水平降至一個較低水平時，雖然此時血糖水平還在正常范圍以內(nèi)，患者照樣會出現(xiàn)低血糖癥狀，臨床謂之“低血糖反應(yīng)”；再如，與年輕人相比，老年人發(fā)生低血糖時常常缺乏典型癥狀（如心慌、出汗、顫抖、饑餓感等），而是突出表現(xiàn)為精神或行為異常，很容易被誤診為腦血管病或精神??；還有些老年人發(fā)生低血糖時什么癥狀也沒有，臨床謂之“無癥狀性低血糖”，其原因與患者自主神經(jīng)受損及低血糖閾值下調(diào)有關(guān)。無癥狀性低血糖非常危險，如不能及時發(fā)現(xiàn)處理，病人往往會在不知不覺中進入昏迷狀態(tài)，后果十分嚴重。

低血糖的診斷 一般是根據(jù)經(jīng)典的Whipple三聯(lián)征：

①血漿葡萄糖水平降低；

②低血糖的臨床癥狀；

③補糖糾正低血糖后癥狀消失。

關(guān)于低血糖的界定值一直缺乏一個統(tǒng)一的標準。根據(jù)2 0 1 0年版《中國2 型糖尿病防治指南》關(guān)于低血糖診斷標準的規(guī)定：

對于非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖≤2.8mmol/L;而接受藥物治療的糖尿病患者只要≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。

分類：按照病因不同可分為器質(zhì)性、功能性及外源性低血糖；根據(jù)低血糖發(fā)生與進餐的時間關(guān)系，可分為空腹低血糖和餐后低血糖；按其進展速度可以分為急性、亞急性和慢性低血糖；按臨床表現(xiàn)可分為有癥狀性低血糖和無癥狀性低血糖；等等。此外，還可根據(jù)是否與糖尿病有關(guān)，分為糖尿病相關(guān)性低血糖和非糖尿病相關(guān)性低血糖。因為低血糖不是糖尿病患者的專利，其他許多疾病也會導(dǎo)致低血糖， 如酒精性低血糖、肝源性低血糖、腎源性低血糖、胰島素瘤、胰島素自身免疫綜合征、伴腫瘤的低血糖、特發(fā)性功能性低血糖、滋養(yǎng)性低血糖，等等。

一般說來，器質(zhì)性疾?。ㄈ缫葝u細胞瘤、肝源性糖尿病、胰外腫瘤等）所致的低血糖發(fā)作多在清晨空腹時，而功能性低血糖（如特發(fā)性功能性低血糖癥、滋養(yǎng)性低血糖等）多發(fā)生在餐后，特別是在進食大量糖類后發(fā)作。因此，發(fā)作低血糖時，還應(yīng)進行多方面病史采集和相應(yīng)檢查。