5類患者別選擇口服降糖藥

中國是是世界上糖尿病人數(shù)最多的國家，糖尿病市場巨大，各種降糖藥、保健品數(shù)不勝數(shù)，讓廣大糖尿病患者看花了眼睛。隨著糖尿病治療藥物的不斷推陳出新，藥物的選擇也越來越有講究。今天我，今天我們要討論的是對于治療糖尿病的降糖藥的選擇。

選擇降糖藥的一些原則

一、根據(jù)糖尿病的不同類型選藥：1型糖尿病患者自始至終都應使用胰島素治療。2型糖尿病患者一般選用口服降糖藥治療。但在下列情況下需用胰島素治療：1、飲食、運動及口服降糖藥效果不好；2、出現(xiàn)嚴重急、慢性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿毒癥）；3、處于急性應激狀態(tài)（如嚴重感染、大型創(chuàng)傷及手術、急性心腦卒中等）4、懷孕期。

二、根據(jù)2型糖尿病的自然病程選藥：在2型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應該考慮選擇改善胰島素抵抗和（或）延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進一步發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促進胰島素分泌的藥物。

三、根據(jù)高血糖類型選藥：如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選糖苷酶抑制劑（如拜糖平）或苯甲酸衍生物（如諾和龍）；如果空腹和餐后血糖都高，治療開始即可聯(lián)合兩種作用機制不同的口服藥物，如“磺脲類+雙胍類”或者“磺脲類+噻唑烷二酮（羅格列酮和吡格列酮）類”。另外，對于初始時空腹血糖大于13.9mmol/L、隨機血糖16.7mmol/L的患者，可給予短期胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

四、根據(jù)體型選藥：理想體重（千克）=身高（厘米）-105，如果實際體重超過理想體重10%，則認為體型偏胖，首選雙胍類或拜糖平。因為這類藥物有胃腸道反應和體重下降的副作用，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；如果實際體重低于理性體重10%，則認為體型偏瘦，應該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物（如諾和龍），因為該類藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。

五、根據(jù)年齡選藥：由于老年糖尿病患者對低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長效、強力降糖藥物（如優(yōu)降糖），而應選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物（如諾和龍、糖適平）。另外，為了避免低血糖帶來的風險，老年糖尿病的血糖控制目標適當放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療；二甲雙胍是目前唯一被美國FDA批準用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

六、根據(jù)有無合并癥選藥：如果糖尿病患者同時伴有肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險因素；如果糖尿病患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫、心衰等缺氧性疾病，禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥如糖適平、諾和龍；如果嚴重的心肺腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

七、根據(jù)糖尿病患者對服藥的依從性選藥：對于經(jīng)常出差，進餐不規(guī)律的糖尿病患者，選擇每天只需服藥一次的藥物（如格列美脲）更為方便適合?；颊唔槕愿?，對于經(jīng)濟不寬裕的患者，還要將價格因素考慮在內(nèi)，以確保患者能夠維持長期治療。

5類患者最好不要選擇口服降糖藥

1、一型糖尿病患者。

不宜單獨使用口服降糖藥，但二甲雙胍和拜糖平等可與胰島素聯(lián)合運用。因為一型糖尿病患者的胰島細胞遭到免疫攻擊而破壞，幾乎不能分泌胰島素，而所有口吸取降糖藥的作用都是建立在胰島B細胞尚有部分功能的基礎上，所以一型糖尿病患者單獨使用口服降糖藥不能使血糖有效下降，必須用胰島素替代治療。

2、妊娠期與哺乳期的糖尿病患者。

口服降糖藥可引起胎兒發(fā)痛異常 ，也容易使血糖控制不良，而且可通過乳汁的排泄影響嬰兒發(fā)育。因此妊娠期和哺乳期婦女應停用口服降糖藥。

3、肝腎功能不全者。

應禁用或慎用口服降糖藥。降糖藥全部須經(jīng)肝臟代謝，大多數(shù)都要經(jīng)腎臟排出，僅糖適平（格列喹酮）經(jīng)腎臟排泄比例很小，在5%以下，肝腎功能不全者服用口服降糖藥后可能發(fā)生藥物積蓄中毒或發(fā)生低血糖癥。還可進一步損傷肝腎功能，應該慎用。但如果轉氨酶和肌肝、尿素氮無明顯升高，除降糖靈外也可以在嚴密監(jiān)測肝腎功能的情況下使用，糖適平也可用于腎功不良者。

4、糖尿病急性并發(fā)癥。

如感染、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等患者使用口服降糖藥效果很差，還可能加重病情，最好不用。

5、糖尿病慢性并發(fā)癥。

比較嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是三期以上的腎病或視網(wǎng)膜病變的患者，應進行胰島素和中醫(yī)治療，停用口服降糖藥。

6、手術、創(chuàng)傷等應急情況。

手術、創(chuàng)傷等應急情況下，也應短期改用胰島素治療，不宜口服降糖藥。