腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷鑒別

典型的臨床表現(xiàn)以及血尿常規(guī)和生化測定可為本病的診斷提供線索，但確診依賴特殊的實驗室和影像檢查。

1、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷

（1）血尿皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)水平：不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，皮質(zhì)醇的分泌應(yīng)明顯低下，如血皮質(zhì)醇（F）低于 82.8nmol/L（3μg/dl），則本病的診斷可以成立，但血F水平受很多因素影響，本身的波動很大，所以血F在82.8～552mmol /L（3～20μg/dl）之間時，并不能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的存在，24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）或17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）可避免 血F的晝夜節(jié)律及上下波動，更能反映腎上腺皮質(zhì)功能的實際情況，本病患者的UFC或17-OHCS應(yīng)明顯低于正常。

（2）血ACTH水平：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者血ACTH水平應(yīng)明顯高于正常，至少在22pmol/L（100pg/ml）以上，按我們的 經(jīng)驗，多數(shù)艾迪生病患者血ACTH水平超過220pmol/L（1000pg/ml），繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下者血ACTH水平應(yīng)低于正常，但因現(xiàn)有 ACTH測定方法的靈敏度不夠高，血ACTH實際測定值可能在正常低限。

（3）血腎素活性，血管緊張素Ⅱ和醛固酮測定：原發(fā)性腎上腺功能減退癥患者因球狀帶受累，因而血醛固酮水平低下，腎素活性可升高或在正常范圍，血管緊張素Ⅱ顯著升高，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者無此改變。

（4）ACTH興奮試驗：快速ACTH1～24興奮試驗，靜脈注射250μg ACTH1～24，分別于0，30和（或）60min抽取血標(biāo)本，結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血552nmol/L（F≥20μg/dl），②原 發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由于內(nèi)源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此，外源性ACTH不能進一步刺激皮質(zhì)醇分泌，血F基礎(chǔ)值低于正常 或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升，③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血F呈低反應(yīng)或無反應(yīng)，如連續(xù)注 射3～5天，則血F上升能逐漸改善，為遲發(fā)反應(yīng)，但在輕度或初期的病人，如吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘病人和庫欣綜合征垂 體，腎上腺瘤切除術(shù)后病人，即使此時已經(jīng)有美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗的不正常，ACTH1～24興奮試驗可以正常，因為在正常人，5～10μg ACTH就可以刺激腎上腺皮質(zhì)接近最大量分泌，而試驗所用的250μgACTH遠遠超過此量，由此，有作者提出用小劑量ACTH1～24興奮試驗檢測輕度 或初期的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

小劑量快速ACTH1～24興奮試驗：靜脈注射0.5μg/m2體表面積或1μg ACTH1～24，分別于0，20和（或）60min抽取血標(biāo)本，結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血F≥496.8nmol/L（8μg/dl），② 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥，血F不上升，應(yīng)注意輕度不正常，當(dāng)血F基礎(chǔ)值為441.6nmol/L（16μg/dl）或刺激后在469.2 nmol/L（17μg/dl）時，要進一步行美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗。

經(jīng)典ACTH興奮試驗即ACTH1～39靜脈滴注法，每天靜點ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均勻維持8h，共3～5天，測 定對照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS，如連續(xù)刺激3～5天后UFC或17-OHCS反應(yīng)低下，分 別<0.552μmol/24h（200μg/24h）或<27.6μmol/24h（10mg/24h），則支持原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能 減退癥；而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥UFC或17-OHCS呈低反應(yīng)或延遲反應(yīng)，由于ACTH1～39是從動物垂體中提取而得，含雜蛋白較多，易有過敏 反應(yīng)；加之本試驗方法繁瑣，靈敏度較差，近年來已被快速ACTH1～24興奮試驗代替。

（5）胰島素低血糖興奮試驗（ITT）：靜脈注射胰島素0.1～0.15U/kg;于0，15，30，45，60，90和120min抽取血標(biāo)本， 同時測定ACTH和F，結(jié)果判斷：血糖應(yīng)低于2.2mmol/L（40mg/dl），正常反應(yīng)為興奮后血F≥552nmol/L（20μg/dl）；在繼 發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥：血ACTH和F不上升，由于本試驗對冠心病和癲癇患者不安全，因此，只在必要時才做此試驗。

（6）簡化美替拉酮試驗：于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8時測定血漿11一去氧皮質(zhì)醇（S）和F，結(jié)果判斷：血漿F應(yīng)≤8μg /dl，以明確腎上腺皮質(zhì)激素合成被抑制，正常反應(yīng)為興奮后血S上升≥232nmol/L（7μg/dl），ACTH一般>33pmol /L（150pg/ml）；而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血S和ACTH不上升。

（7）oCRH1～24刺激試驗：靜脈注射1μg/kg體重或100μgoCRH1～24，分別于0，15，30，45，60，90和120min 抽取血標(biāo)本，同時測定ACTH和F，結(jié)果判斷：正常反應(yīng)為刺激后ACTH和F峰值比基礎(chǔ)值增加≥100%，在垂體疾病造成的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥刺 激后ACTH和F上升不足。

2、病因和合并癥的診斷 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥診斷以后，還應(yīng)確定其病因，進行腎上腺，甲狀腺和胰腺自身抗體測定，腎上腺和蝶鞍CT，MRI檢查以及其他腺垂體葉功能化驗等檢查。

（1）腎上腺自身抗體測定：對自身免疫性腎上腺炎的病因診斷有幫助，約有60%陽性，測定自身抗體最經(jīng)典的方法是用?；蛉四I上腺切片做間接免疫熒光染色，有報道用放射標(biāo)記的重組人21-羥化酶簡單結(jié)合分析法測定腎上腺自身抗體敏感性和特異性均較間接免疫熒光方法為高。

（2）影像檢查：胸片檢查顯示心臟影縮小，并可明確有無肺結(jié)核，CT，MRI檢查腎上腺鈣化可能提示為結(jié)核和真菌感染；腎上腺增大提示為結(jié)核或其他感染或浸潤性病變，針對下丘腦和垂體占位病變，可做蝶鞍CT，MRI，CT指導(dǎo)下細針穿刺有助于腎上腺病因診斷。

3、腎上腺皮質(zhì)危象的診斷 對具有典型腎上腺皮質(zhì)危象臨床特點的患者，結(jié)合實驗室檢查診斷并不困難，但若發(fā)病急劇，臨床表現(xiàn)又不充分，以及其他疾病癥狀的交錯和掩蓋，則不易正確判 斷，因此，在以下情況下應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)危象的可能：①已診斷為慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，如出現(xiàn)發(fā)熱，厭食， 惡心，嘔吐和腹痛，腹瀉時，應(yīng)警惕腎上腺危象早期的可能，處理及時則可避免危象的發(fā)展，使病情得以及早控制；②對于不明原因的休克或昏迷患者，應(yīng)注意詢問 有無腎上腺皮質(zhì)功能減退的病史和檢查有無色素沉著的體征，并進行血鉀鈉氯，血糖，血氣，皮質(zhì)醇和ACTH等測定；③在血栓性疾病，凝血機制障礙疾病和手術(shù) 后DIC患者，若病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)血壓下降休克伴胸腹背痛時，應(yīng)當(dāng)考慮急性腎上腺皮質(zhì)出血壞死導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象的可能。

鑒別診斷

1、原發(fā)性，垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別

（1）血漿ACTH基礎(chǔ)值：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨（晨8時）血漿ACTH基礎(chǔ)值高于正常，有時可高達4000pg/ml以上，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨血漿ACTH基礎(chǔ)值可在正常低限或低于正常，檢測ACTH的血標(biāo)本必須在糖皮質(zhì)激素治療之前或短效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松治療至少24h之后取樣，否則ACTH水平可因糖皮質(zhì)激素負反饋抑制作用而降低，對于用糖皮質(zhì)激素長期治療的患者，檢測血漿ACTH基礎(chǔ)值之前必須以氫化可的松替代治療幾天，如果在合適的時間抽取血標(biāo)本以及ACTH測定方法可靠，血漿ACTH基礎(chǔ)值可用來進行原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別。

（2）連續(xù)性ACTH興奮試驗：連續(xù)性ACTH興奮試驗亦可用來鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在連續(xù)性ACTH興奮試驗中，ACTH連續(xù)緩慢刺激下，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥萎縮的腎上腺可恢復(fù)皮質(zhì)醇分泌功能；而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者由于腎上腺被部分或完全破壞，繼發(fā)性ACTH分泌已達最大值，因此對外源性ACTH刺激無反應(yīng)，在連續(xù)性ACTH興奮試驗過程中或試驗前至少24h，糖皮質(zhì)激素替代治療可予地塞米松0.5～1.0mg/d，這種治療可不影響試驗結(jié)果，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥皮質(zhì)醇分泌逐日增加，而原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥無明顯變化，短時間內(nèi)鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首選48h連續(xù)性ACTH興奮試驗。

2、垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別 用CRH興奮試驗可鑒別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但對治療指導(dǎo)意義不大，垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者CRH刺激下無明顯ACTH反應(yīng)，而下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH反應(yīng)呈過度和延遲。

3、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病因的鑒別 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷后，還應(yīng)確定其病因，以指導(dǎo)治療。

（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：患者的年齡，有無長期大劑量的抗凝治療病史或其他的自身免疫性內(nèi)分泌疾病等對于病因的鑒別有一定意義，腎上腺CT掃描有助于病因診斷，如有腎上腺增大或鈣化點則提示腎上腺感染，出血，轉(zhuǎn)移癌和少見的淋巴瘤侵犯，一般可排除自身免疫性腎上腺病變可能，但無腎上腺增大或鈣化點病亦不能排除結(jié)核，結(jié)核致腎上腺皮質(zhì)功能減退者通常有活動性結(jié)核癥候群，胸片，尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和皮膚結(jié)核菌素試驗有助于結(jié)核病的確診，可進行組織胞漿菌補體結(jié)合試驗檢查是否有組織胞漿菌感染，檢測抗腎上腺抗體可協(xié)助自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷，原發(fā)性自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的其他內(nèi)分泌腺功能障礙的診斷應(yīng)依據(jù)血鈣，血磷，血糖，F(xiàn)T3，TSH和甲狀腺抗體來確定，如果發(fā)現(xiàn)血鈣低，應(yīng)進一步檢測血FTH水平，若有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，應(yīng)測定FSH和LH，對增大的腎上腺行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿刺抽吸術(shù)可明確病因，懷疑ALD/AMN患者應(yīng)檢測血清極長鏈脂肪酸水平（血清極長鏈脂肪酸水平升高）。

（2）繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：行垂體CT或MRI可明確垂體的病變性質(zhì)和部位。

4、與其他疾病的鑒別

（1）慢性消瘦：慢性肝炎，肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒，肝功能異常等；結(jié)核病，惡性腫瘤有全身消瘦，惡病質(zhì)等，并可找到原發(fā)病灶；甲亢是引起消瘦的最常見內(nèi)分泌疾病之一，根據(jù)典型的癥狀和體征及T3，T4可確診；糖尿病致消瘦可根據(jù)“三多一少”癥狀及FPG和OGTT確診；神經(jīng)性厭食性消瘦無器質(zhì)性病變。

（2）低血壓：黏液性水腫性低血壓根據(jù)T3，T4，TSH及TRH興奮試驗可確診；嗜鉻細胞瘤所致的低血壓可表現(xiàn)為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)，血，尿兒茶酚胺及VMA異常，可有冷加壓試驗，胰高血糖素試驗異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)或腎上腺外腫瘤；糖尿病患者易出現(xiàn)體位性低血壓。

（3）低血糖：應(yīng)與胰島素瘤性低血糖，肝源性低血糖，藥源性低血糖等鑒別。

（4）慢性纖維性肌痛癥（fibromyalgia）：慢性纖維性肌痛癥是一種病因不明，常見于年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病癥，主要臨床表現(xiàn)特點為廣泛的肌肉骨骼疼痛，多發(fā)性壓痛點，憂郁，疲乏和失眠，功能性致殘（functional disability），須排除其他疾病所致上述癥狀才能確診，且由于其癥狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。

（5）慢性虛弱綜合征（chronic fatigue syndrome）：慢性虛弱綜合征常見于20～50歲的婦女，以嚴(yán)重的乏力，肌痛，淋巴結(jié)病，關(guān)節(jié)痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，運動后易疲乏為主要臨床表現(xiàn)，其病因不明，可能和感染，免疫，神經(jīng)及精神因素有關(guān)，具有遺傳傾向，主要根據(jù)臨床癥狀來診斷。