腎小管酸中毒病因有哪些？

腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由先天遺傳缺陷和各種繼發(fā)因素導致近端腎小管回吸收碳酸氫鈉或/和遠端腎小管排酸功能障礙的一種代謝性酸中毒。

（一）發(fā)病原因

1.1型（遠端）腎小管性酸中毒

（1）原發(fā)性：腎小管功能多有先天性缺陷，可為散發(fā)，但大多呈常染色體隱性遺傳。

（2）繼發(fā)性：以腎盂腎炎最常見。

①自身免疫性疾?。焊稍锞C合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，甲狀腺炎，慢性活動性肝炎，特發(fā)性高γ球蛋白血癥，冷球蛋白血癥，類風濕性關節(jié)炎，肺纖維化，原發(fā)性膽汁性肝硬化，血管炎等。

②與腎鈣化有關的疾病：甲狀旁腺功能亢進癥，甲狀腺功能亢進癥，維生素D中毒，Milk-Alkali綜合征，特發(fā)性高鈣尿癥，遺傳性果糖不耐受癥，F(xiàn)abry病，Wilson病等。

③藥物或中毒性腎?。簝尚悦顾谺（amfortericin B），鎮(zhèn)痛藥，鋰（lithium），棉酚，粗制棉籽油，甲苯環(huán)己氨基磺酸鹽（toluene cyclamate）等。

④遺傳性系統(tǒng)性疾病：Ehlens-Danlos綜合征（皮膚彈性過度綜合征），鐮狀細胞貧血，遺傳性橢圓形紅細胞增多癥，Marfan綜合征，骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏癥，髓質海綿腎，髓質囊腫病等。

⑤其他：慢性腎盂腎炎，梗阻性腎病，腎移植，高草酸尿癥，麻風等。

2.2型（近端）腎小管性酸中毒 單純的HCO3-重吸收缺陷（如碳酸脫氫酶缺乏）很少見，而多種物質復合型重吸收缺陷較為常見。

（1）原發(fā)性：多為常染色體顯性遺傳或散發(fā)性，如腎臟中Na -HCO3-協(xié)同轉運蛋白的編碼基因SLC4A4突變可引起永久性的伴眼病的單純性近端RTA。

（2）一過性（暫時性）：多為嬰兒發(fā)生。

（3）碳酸酐酶活性改變或缺乏：如CAⅡ基因突變導致骨硬化，RTA，腦鈣化和鈉潴留。

（4）繼發(fā)性：

①藥物：變質的四環(huán)素（tetracycline），慶大霉素（gentamicin），乙酰唑胺（acetazolamide，diamox），對氨基苯磺酰胺，α氨基對甲基磺胺醋酸鹽等磺胺類藥物，鏈佐星（streptozotocin）等。

②中毒：鎘，鉛，鋁，汞等。

③遺傳性疾病：胱氨酸尿癥，酪氨酸尿癥，Lowe綜合征，Wilson病，半乳糖癥，遺傳性果糖不耐受癥，丙酮酸激酶缺乏癥等。

④多發(fā)性骨髓瘤：輕鏈大量從近端小管重吸收而沉著于該處，導致小管上皮細胞離子轉運功能障礙。

⑤維生素D缺乏或耐受癥，或某些其他可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的情況，可能與引起Na -K -ATP酶活性降低有關。

⑥腎小管間質性疾病，腎病綜合征，腎淀粉樣變，腎移植等。

3.4型腎小管性酸中毒

（1）醛固酮分泌減少：

①原發(fā)性醛固酮缺乏：Addison病，雙側腎上腺切除，各種合成腎上腺鹽皮質激素的酶，如21-羥化酶缺乏，碳鏈裂解酶缺乏等；催化皮質酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

②長期大量應用肝素可抑制醛固酮合成。

③腎素水平過低對醛固酮分泌刺激過少：糖尿病腎病，腎小管間質疾病，藥物（β受體阻滯藥，ACEI或AT1受體阻滯藥等）阻斷或抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥作用等。

（2）遠端腎小管對醛固酮的反應減弱（醛固酮耐受）：

①假性低醛固酮血癥：

A、鈉潴留型：以Ⅱ型假性醛固酮減少癥為代表，常是繼發(fā)于慢性腎間質疾?。ㄈ玳g質性腎炎，腎移植術后，梗阻性腎病，腎盂腎炎，腎靜脈血栓形成，腎髓質壞死等），極少數(shù)屬常染色體顯性遺傳疾病，有學者猜想其發(fā)病機制中可能存在Cl-的重吸收短路（shunt），使遠曲小管Cl-重吸收增加，因而管腔負電勢減少，K ，H 排泌被抑制，形成腎小管性酸中毒；同時由于Na 的重吸收也隨Cl-增加，造成水鈉潴留，血容量增多，表現(xiàn)為容量依賴型高血壓，該型RTA對補充外源性鹽皮質激素作用不明顯，而噻嗪類利尿藥通過抑制氯的重吸收可使癥狀得以不同程度的緩解。

B、鹽丟失型：以Ⅰ型假性醛固酮減少癥（Cheek-Perry綜合征）為典型，多屬常染色體顯性或隱性遺傳疾病，為腎遠端小管上皮細胞高親和力或Ⅰ型鹽皮質激素（醛固酮）受體缺陷，細胞Na -K -ATP酶活性降低甚至缺乏，導致尿Na 排泄增多而H ，K 排泌減少，引起低鈉血癥，低血容量及高鉀性腎小管性酸中毒，該型患者補充外源性鈉鹽可糾正臨床異常。

②藥物或金屬毒物抑制醛固酮作用：典型藥物為螺內酯，其他環(huán)孢素A（cyclosporin A），氨苯蝶啶（triamterene），阿米洛利（amiloride），三甲氧芐啶（trimethoprim），鋰鹽等。