靜脈性陽(yáng)痿的病因和分型

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血管性陽(yáng)痿是器質(zhì)性陽(yáng)痿中發(fā)生率最高的一種，血管性陽(yáng)痿又可進(jìn)一步分為動(dòng)脈性、靜脈性、動(dòng)靜脈混合性三種類型，其中以靜脈性陽(yáng)痿最令人們關(guān)注，它在血管性陽(yáng)痿中占絕大多數(shù)。靜脈漏多數(shù)是自發(fā)形成的，其發(fā)生率隨年齡而增大。靜脈性陽(yáng)痿的原因至今尚未闡明，據(jù)推測(cè)可以包括以下幾種：

　　1、在陰莖海綿體內(nèi)存在或生成了直徑過(guò)于粗大或數(shù)量過(guò)多的靜脈血管，過(guò)多的靜脈可能是先天就有的（病人將是原發(fā)性陽(yáng)痿），也可能后天獲得的（繼發(fā)性陽(yáng)痿）。靜脈內(nèi)瓣膜先天或后天性相對(duì)關(guān)閉不全；靜脈內(nèi)含瘢痕；靜脈彈性隨年齡增長(zhǎng)而減退。

　　2、白膜發(fā)生退行性變而變得稀疏和軟弱無(wú)力，導(dǎo)致對(duì)導(dǎo)靜脈和白膜下靜脈的壓迫力量不足，這可能是衰老、硬結(jié)癥或許多不明原因造成的。白膜還可以存在先天性或獲得性漏隙。例如，老年男子陰莖海綿體白膜中神經(jīng)遞質(zhì)受體發(fā)生異常改變，使彈性纖維功能紊亂，可造成勃起不堅(jiān)，成為靜脈漏的原因之一。

　　3、海綿體平滑肌的直接損傷如萎縮或纖維化可以阻止血竇的充分?jǐn)U張和對(duì)小靜脈的壓迫。這些依從性的喪失可能是糖尿病或動(dòng)脈硬化等患者中常見(jiàn)的損傷、萎縮或退行性變?cè)斐傻?。海綿體組織還可以發(fā)生膠原纖維的增加而使彈力減弱。

　　4、神經(jīng)遞質(zhì)的不充分的或不適當(dāng)?shù)尼尫牛瑥亩鴮?dǎo)致血竇不能很好松弛，也使靜脈阻斷失敗。其原因可能是心因性的或神經(jīng)性的，也可能是抽煙過(guò)度吸入太多的尼古丁，使腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)而刺激α受體并使血管張力增大。

　　5、無(wú)論是先天性的或后天性的陰莖海綿體與尿道海綿體之間的靜脈交通支都可以引起陽(yáng)痿。后天性的可能是外傷所致，也可能是治療異常勃起時(shí)穿刺造成的。

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　　不論是上述何種情形，靜脈性陽(yáng)痿都是陰莖海綿體的靜脈系統(tǒng)發(fā)生異常，使海綿體內(nèi)壓達(dá)不到80毫米汞柱，于是在勃起過(guò)程中不能有效減少靜脈回流，大量血液從靜脈漏走，從而使陰莖勃起不堅(jiān)或勃起時(shí)間短暫。從陰莖靜脈漏的分布和程度上看，可以劃分為以下類型：

　　1、陰莖背深靜脈漏：造影可見(jiàn)陰莖背深靜脈、前列腺周圍靜脈叢及膀胱外側(cè)靜脈叢顯影。

　　2、陰莖海綿體龜頭漏：造影可見(jiàn)陰莖龜頭和尿道海綿體顯影。

　　3、海綿體靜脈漏：造影可見(jiàn)陰莖腳或陰莖深靜脈及陰部?jī)?nèi)靜脈顯影。

　　4、淺表靜脈漏：可見(jiàn)粗大的淺表靜脈匯入大隱靜脈、股靜脈或精索靜脈、精索靜脈叢。

　　5、復(fù)雜性靜脈漏：兩種或兩種以上的靜脈漏同時(shí)存在。

　　在1－4各類型中，陰莖背深靜脈漏最常見(jiàn)，可占85%左右，但單純性背深靜脈漏只占其中的1/4，其余3/4為復(fù)雜性靜脈漏。這就意味著如果不仔細(xì)對(duì)靜脈性陽(yáng)痿加以分型并針對(duì)不同類型的靜脈漏采用不同的手術(shù)方式便不能取得較好療效，過(guò)去不加區(qū)別地單獨(dú)結(jié)扎背深靜脈未能取得理想療效也是當(dāng)時(shí)人們認(rèn)識(shí)浮淺的必然結(jié)果。結(jié)扎手術(shù)充其量只是治標(biāo)手段而不是治本的手段，所以結(jié)扎的再?gòu)氐滓搽y以保證手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

　　術(shù)前應(yīng)慎重選擇病人，進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)價(jià)，對(duì)靜脈解剖有徹底了解，具備嫻熟的外科技術(shù)，才能保證手術(shù)的高成功率。從上述的病因機(jī)制分析來(lái)看，對(duì)于第1種和第5種機(jī)制的靜脈性陽(yáng)痿，不論是修補(bǔ)漏隙還是結(jié)扎過(guò)多的靜脈都可望取得較好的手術(shù)效果。除非病情很輕，不能向這些患者推薦藥物注射化學(xué)假體方法，否則藥物會(huì)很快進(jìn)入全身，引起全身性的藥物反應(yīng)。對(duì)于第2種和第3種靜脈性陽(yáng)痿來(lái)說(shuō)，除非病變十分局限，否則不宜實(shí)施血管外科手術(shù)。

　　假體植入是更適當(dāng)?shù)倪x擇。至于第4種靜脈性陽(yáng)痿患者的治療應(yīng)高度個(gè)體化：對(duì)具有嚴(yán)重心理性因素的患者須選擇和安排心理治療；對(duì)神經(jīng)性者可使用小劑量的陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射法。

　　需要注意的是這種隱性靜脈漏的情形并非罕見(jiàn)，因?yàn)樵谝恍┚哂姓２鹉芰Φ哪凶又幸材芤?jiàn)到造影劑的泄漏情況。它們的臨床意義還有待進(jìn)一步的深入研究和考察。