糞瘺的病因是什么

糞瘺（fecal fistula）是指生殖器官與腸道之間形成的異常通道，在婦產(chǎn)科臨床中最常見的是直腸陰道瘺。滯產(chǎn)形成的糞瘺有時(shí)并發(fā)尿瘺。此外也可有小腸，結(jié)腸陰道瘺。生殖器官瘺管是一種極為痛苦的損傷性疾病。由于尿，糞不能自行控制，外陰部長(zhǎng)期浸泡在尿液中，不僅給婦女帶來肉體上痛苦，而且患者因害怕與群眾接近，不能參加生產(chǎn)勞動(dòng)，精神上的負(fù)擔(dān)也很大，加強(qiáng)孕婦保健，開展新法接生，正確處理分娩，提高手術(shù)質(zhì)量，生殖器官的損傷是可以避免的，生殖器官瘺管的發(fā)生必然會(huì)大大降低。那么，糞瘺的病因是什么？

糞瘺發(fā)生的原因基本與尿瘺相同，此外，不少是由于會(huì)陰三度裂傷縫合手術(shù)失敗，或者行會(huì)陰切開術(shù)縫合時(shí)縫線透過腸粘膜所致，小腸，結(jié)腸陰道瘺雖較少見，但多由手術(shù)損傷或術(shù)后粘連所致。

分娩損傷（12%）：

1。壓迫壞死：由于頭盆不稱，胎位或胎兒異常形成滯產(chǎn)，尤其是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)使胎先露（特別是頭先露）長(zhǎng)時(shí)間停留在真骨盆的某一部位不能順利下降，致使膀胱，尿道和陰道壁等軟組織長(zhǎng)時(shí)間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯(lián)合之間，因缺血，壞死而形成糞瘺，組織壓迫可發(fā)生在骨盆的不同平面使組織發(fā)生缺血壞死，即“干性壞死”，產(chǎn)后7～10天組織脫落形成瘺孔，若在骨盆入口平面，常累及子宮頸，膀胱三角區(qū)以上部位，或輸尿管，導(dǎo)致膀胱宮頸瘺，膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺；擠壓在中骨盆平面時(shí)，多累及膀胱三角區(qū)及膀胱頸部，導(dǎo)致低位膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺；擠壓發(fā)生在骨盆底部達(dá)骨盆出口平面時(shí)，多累及尿道，導(dǎo)致尿道陰道瘺。2。產(chǎn)道撕裂：在頭盆不稱，胎位異常（特別是橫位）時(shí)，不合理使用縮宮素（催產(chǎn)素）及前列腺素引產(chǎn)等可使宮頸，陰道壁撕裂，甚至子宮破裂，累及泌尿系統(tǒng)形成糞瘺，糞瘺修補(bǔ)術(shù)后再次陰道分娩，原瘺口瘢痕可因承壓過大而裂開，以致糞瘺復(fù)發(fā)。3。產(chǎn)科手術(shù)損傷：處理難產(chǎn)時(shí)術(shù)者不遵守操作規(guī)程，如術(shù)前不導(dǎo)尿，粗暴的臀牽引和內(nèi)倒轉(zhuǎn)，施行產(chǎn)鉗和胎頭吸引器時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤夾或誤吸陰道宮頸組織，穿顱毀胎器械放入產(chǎn)道時(shí)未用手指保護(hù)，均可造成軟組織損傷，剝離胎盤時(shí)手指摳破子宮及膀胱均可造成糞瘺，近年來剖宮產(chǎn)率異常高，如不加強(qiáng)預(yù)防措施，此種損傷造成的糞瘺亦會(huì)相應(yīng)地增加，由于膀胱與子宮下段粘連，或者下推膀胱不充分，在娩出胎兒時(shí)子宮切口撕裂累及膀胱而又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以修補(bǔ)，或縫合子宮切口時(shí)誤縫膀胱或輸尿管，均可導(dǎo)致糞瘺。

局部治療損傷（6%）：

1。子宮脫垂注藥損傷：應(yīng)用注射藥物治療子宮脫垂如無水酒精，明礬等注入子宮旁韌帶，使組織發(fā)生瘢痕攣縮，將脫垂之子宮上提，由于注射部位錯(cuò)誤，誤將藥物注入陰道前壁及膀胱，以致造成組織壞死，脫落而形成糞瘺。2。子宮托嵌頓：子宮脫垂患者用的子宮托，留置陰道內(nèi)時(shí)間過久，形成嵌頓，致使組織受壓，缺血，壞死而形成糞瘺。3。放射治療引起的損傷：主要為子宮頸癌及陰道癌放射治療后所引起的損傷，多因放射劑量過大，容器置入的位置不當(dāng)或固定不佳而引起。

先天畸形（8%）：

臨床上少見，主要有輸尿管口異位和先天性尿道下裂兩種，前者為一側(cè)輸尿管開口于陰道側(cè)穹隆或前庭等部位，患兒出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液，后者為尿道開口于陰道口或陰道內(nèi)，輕者多無明顯癥狀，重者尿道后壁缺如，膀胱直接開口于陰道，以致排尿完全不能控制，有些尿道開口在尿道下1/3的尿道下裂患者，產(chǎn)前能控制小便，但產(chǎn)后由于盆底肌肉松弛和陰道前壁膨出而出現(xiàn)漏尿，臨床上可因此而誤診為產(chǎn)傷性糞瘺。

疾病損傷（8%）：

由于疾病損傷而引起的糞瘺較常見者有下列幾種：1。膀胱結(jié)石，由于結(jié)石壓迫膀胱組織，致組織缺血壞死脫落而形成瘺管。2。膀胱結(jié)核所致的糞瘺多見于幼女，病變往往最先發(fā)生在輸尿管口周圍，逐漸蔓延至膀胱三角區(qū)，然后延及整個(gè)膀胱，膀胱黏膜水腫，充血，以后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣變化及潰瘍，最后病變侵入肌層造成瘺孔。3。泌尿生殖器的晚期癌癥，由于癌組織的浸潤(rùn)和破壞陰道壁造成瘺管。

婦科手術(shù)損傷（10%）：

女性生殖系統(tǒng)與輸尿管下段，膀胱及尿道關(guān)系十分密切，若手術(shù)者對(duì)局部解剖不夠熟悉，操作不仔細(xì)，或者解剖位置變異，粘連，畸形均可誤傷輸尿管，膀胱與尿道。

（1）子宮頸癌根除術(shù)：此術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及膀胱，輸尿管部位較多，易造成輸尿管陰道瘺，此種瘺孔一般在術(shù)后14～20天出現(xiàn)，損傷易發(fā)生在以下幾種情況。

①游離輸尿管時(shí)，損傷了輸尿管的鞘膜，引起輸尿管的缺血，壞死而成瘺管。

②手術(shù)剝離時(shí)損傷輸尿管的神經(jīng)，使輸尿管蠕動(dòng)無力，管腔擴(kuò)張，內(nèi)壓增大，導(dǎo)致缺血而造成糞瘺。

③切斷子宮動(dòng)脈并將其與輸尿管分出時(shí)，常因損傷靜脈叢而導(dǎo)致出血，此時(shí)如忙于止血易誤夾輸尿管。

④子宮頸癌放射治療后施行根治術(shù)，常因組織纖維化造成缺血及增加手術(shù)困難，而引起缺血性或損傷性輸尿管陰道瘺。

⑤輸尿管游離過長(zhǎng)，因無支持組織向盆腔塌陷而迂曲，尿液引流不暢誘發(fā)成瘺。

（2）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔臟器粘連，可引起輸尿管與周圍組織關(guān)系不清，手術(shù)時(shí)如不先分離粘連恢復(fù)正常解剖關(guān)系，極易損傷輸尿管與膀胱，也有時(shí)由于術(shù)者對(duì)解剖關(guān)系不夠熟悉，雖然輸尿管已經(jīng)暴露但未識(shí)別，“明目張膽”切斷輸尿管。

（3）全子宮切除術(shù)：手術(shù)時(shí)由于膀胱宮頸之間炎性粘連較緊，下推膀胱時(shí)損傷，或膀胱分離不充分在切斷或縫扎時(shí)損傷，或出血時(shí)誤夾誤縫膀胱或輸尿管而損傷，或膀胱剝離面電刀損傷；闊韌帶及宮頸部位肌瘤使輸尿管與宮頸的距離更接近，因此，如不預(yù)先剝除肌瘤，就易損傷輸尿管，宮頸肌瘤時(shí)，膀胱也常被牽至高位，組織變薄，應(yīng)仔細(xì)辨清膀胱與宮頸之界限，小心分離，否則也易損傷膀胱，上述損傷如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)均可造成糞瘺。

（4）陰道手術(shù)：陰道成形術(shù)，經(jīng)陰道子宮切除，張力性尿失禁矯治手術(shù)，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，陰道縱隔或橫隔切開術(shù)以及陰道壁囊腫切除術(shù)等均有造成膀胱，尿道及輸尿管損傷的可能，陰道手術(shù)可能損傷膀胱，輸尿管的部位如下：

①切開或剝離陰道前壁時(shí)損傷膀胱，子宮脫垂患者陰道壁的厚度因人而異，在剝離陰道前壁時(shí)，如不能適當(dāng)掌握陰道壁之厚度，有傷及膀胱之可能。

②分離膀胱宮頸間隙時(shí)，層次不對(duì)或鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶（膀胱柱）時(shí)損傷膀胱。

③打開膀胱子宮反折腹膜時(shí)，誤將膀胱當(dāng)成腹膜剪開。

④膀胱膨出較大，輸尿管已彎曲于膀胱膨出的陰道壁兩側(cè)，當(dāng)分離切除陰道壁較寬時(shí)便接近輸尿管下段，此處?kù)o脈叢多易出血，如用較大的血管鉗深?yuàn)A或縫扎組織過多過深均可傷及輸尿管。

⑤陰式子宮切除時(shí)，血管鉗鉗夾子宮動(dòng)靜脈及主韌帶時(shí)，夾組織過多或距子宮較遠(yuǎn)均可傷及輸尿管。

（5）婦科內(nèi)鏡手術(shù)：腹腔鏡，宮腔鏡手術(shù)近年明顯增多，偶有手術(shù)后糞瘺的發(fā)生，腹腔鏡時(shí)主要與分離膀胱子宮反折腹膜，處理子宮血管誤傷有關(guān)，宮腔鏡時(shí)主要與忽略性膀胱穿孔有關(guān)。