用派羅欣能達(dá)到表面抗原轉(zhuǎn)陰嗎？

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　派羅欣比較貴，我從不主動(dòng)推廣其應(yīng)用，但在我門診用干擾素的患者中，約有一半要用派羅欣，以為是我門診對(duì)象有些特殊；我一直比較低調(diào)，至今沒(méi)有貼過(guò)一篇介紹派羅欣的文章。然而，《博客》開(kāi)辦近一年，竟有31位網(wǎng)友提問(wèn)派羅欣，僅次于賀普丁，超過(guò)其它任何品牌的干擾素。原因是什么？我也沒(méi)有想得很明白。

　　派羅欣的療效好嗎？

　　派羅欣做過(guò)大規(guī)模的國(guó)際臨床試驗(yàn)，48周治療的持續(xù)效應(yīng)率在“大三陽(yáng)”慢性肝炎是32%。這一數(shù)據(jù)看似較低，因?yàn)榘褯](méi)有完成48周療程和24周隨訪的病例都算作“無(wú)效”了。

　　在我門診按不定療程的個(gè)體化治療，全程用派羅欣的患者較少，停藥時(shí)的效應(yīng)率“大三陽(yáng)”肝炎是40.8%；“小三陽(yáng)”肝炎有66.7%?！靶∪?yáng)”肝炎停藥時(shí)的效應(yīng)率較高，但可能以后會(huì)有較多復(fù)發(fā)。

　　用派羅欣能追求表面抗原轉(zhuǎn)陰嗎？

　　表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰標(biāo)志“小三陽(yáng)”消失，這臨床意義上已經(jīng)清除了肝內(nèi)的乙肝病毒，可以算做慢性乙型肝炎痊愈了。最近《博客》的提問(wèn)中有5位網(wǎng)友獲得這一幸運(yùn)，他們是：匿名‘東河’、‘要用2年派羅欣’、‘愛(ài)笑’和‘黑暗中的行者’，另一位匿名‘hikingguy’的網(wǎng)友表面抗原還有微量而表面抗體已經(jīng)轉(zhuǎn)陽(yáng)。從另一些提問(wèn)中看出一種傾向：有些病友渴望表面抗原轉(zhuǎn)陰，盡量延長(zhǎng)派羅欣的療程，將其作為追求的治療終點(diǎn)。

　　干擾素治療慢性乙型肝炎，按當(dāng)前可能達(dá)到的目標(biāo)：最大限度地抑制病毒復(fù)制，穩(wěn)定控制炎癥活動(dòng)，從而防止肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生。為此國(guó)內(nèi)外確定的治療三終點(diǎn)是：HBV DNA低于可能檢出的復(fù)制水平、肝功試驗(yàn)正常和E抗原轉(zhuǎn)陰。

　　07年美國(guó)乙肝《指導(dǎo)意見(jiàn)》說(shuō)華人乙肝患者中還沒(méi)有表面抗原轉(zhuǎn)陰的報(bào)告；派羅欣在其III期臨床試驗(yàn)的700余例華人患者中，卻有近5%表面抗體轉(zhuǎn)換。我門診全用派羅欣治療“大三陽(yáng)”52人中表面抗原轉(zhuǎn)陰的7人（13.5%），“小三陽(yáng)”42人中轉(zhuǎn)陰的也是7人（16.7%）；由普通干擾素改用派羅欣的“大三陽(yáng)”97人中表面抗原轉(zhuǎn)陰的8人（8.3%）。因?yàn)槲覀兊牟∪藬?shù)較少，III期臨床試驗(yàn)的結(jié)果更為可信。總之轉(zhuǎn)陰率是不高的。

　　我們用派羅欣治療的患者，在E抗體轉(zhuǎn)換后，有些表面抗原用雅倍試劑檢查的水平也已經(jīng)很低，于是有些人要求延長(zhǎng)治療，其中有成功的、也有失敗的，‘表面抗原轉(zhuǎn)陰’可遇而不可求。鑒于長(zhǎng)期用藥費(fèi)用不菲、患者較辛苦和可能的不良反應(yīng)，延長(zhǎng)療程應(yīng)該適可而止，‘表面抗原轉(zhuǎn)陰’不應(yīng)該作為刻意追求的目標(biāo)。如果表面抗原水平已經(jīng)很低，停藥后也有很大可能在以后的隨訪中轉(zhuǎn)陰。

　　哪些患者適宜用派羅欣？

　　從實(shí)際出發(fā)，首先要考慮費(fèi)用。在發(fā)達(dá)國(guó)家，有將長(zhǎng)效干擾素取代普通干擾素的趨勢(shì)。如果家境寬裕，用派羅欣應(yīng)該是較好的選擇；但對(duì)家境并不寬裕的一般“大三陽(yáng)”患者似宜量力而行。

　　我們較多在普通干擾素治療效果不好時(shí)改用派羅欣，至今已有234人，在“大三陽(yáng)”肝炎中有效的47.4%、“小三陽(yáng)”肝炎中有效的70.6%，這些患者如不改用派羅欣有可能會(huì)治療失敗。

　　派羅欣有哪些不良反應(yīng)？

　　派羅欣的不良反應(yīng)與普通干擾素的沒(méi)有性質(zhì)的差別，但因其長(zhǎng)期維持血清濃度，增強(qiáng)了抗病毒活性；也增加了不良反應(yīng)的程度和頻度。關(guān)于干擾素的不良反應(yīng)，我已經(jīng)貼過(guò)《干擾素治療中血細(xì)胞減少和長(zhǎng)期發(fā)熱怎么處理》和《怎樣防止干擾素治療中的不良反應(yīng)》2篇博文，可供參考。

　　普通干擾素因間歇用藥，有些反應(yīng)較明顯，如發(fā)熱、全身酸痛等；派羅欣因其在血清中長(zhǎng)期保持藥物濃度，這些反應(yīng)比較輕，自我感覺(jué)常較好。但派羅欣的重要的不良反應(yīng)較多，如血細(xì)胞減少比較普遍，少數(shù)人要同時(shí)用集落因子來(lái)促使血細(xì)胞生長(zhǎng)。其實(shí)，白細(xì)胞或血小板減少已廣為人知，很少因此而發(fā)生意外，重要的是一些與免疫相關(guān)的問(wèn)題，包括免疫過(guò)度激活，誘發(fā)甲狀腺功能過(guò)高或過(guò)低，還可能誘發(fā)糖尿病。

　　派羅欣激發(fā)免疫較強(qiáng)，治療期間轉(zhuǎn)氨酶升高較明顯，一般只是正常值的4～5倍，對(duì)肝臟很少損害。但有10%的患者轉(zhuǎn)氨酶可以很高，超過(guò)正常值的10倍，有的還出現(xiàn)黃疸，這種病情急性加劇有肝細(xì)胞破壞，必須及時(shí)靜脈滴注降酶藥。還有一些患者，病毒水平早已檢不出，“大三陽(yáng)”也已轉(zhuǎn)換，而轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降，停派羅欣后常可在2個(gè)月左右恢復(fù)正常。

　　慢性肝炎可有自身免疫現(xiàn)象，包括低滴度的抗核抗體，可先試用普通干擾素，如果是慢性病伴隨的，治療后會(huì)消失，然后改用派羅欣比較安全。

　　誘發(fā)某些自身免疫性疾病，是干擾素治療慢性乙型肝炎潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖非常非常罕見(jiàn)，應(yīng)該警惕。

　　派羅欣治療中可出現(xiàn)甲狀腺功能標(biāo)志物（游離T3、T4和甲狀腺刺激激素TSH）異常，可以是甲狀腺功能亢進(jìn)或功能降低，如數(shù)值改變較小、沒(méi)有癥狀，在密切觀察下大多數(shù)仍可繼續(xù)完成療程，有明顯異常的患者應(yīng)停止治療。

　　只要糖尿病已經(jīng)控制就不是普通干擾素的禁忌癥，可以在嚴(yán)密觀察下治療；但以不用派羅欣為好。