慢性乙型肝炎不治療會(huì)怎樣

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　這個(gè)問題你覺得很怪嗎？實(shí)際上我國約三千萬慢性乙型肝炎病人中，大多數(shù)都沒有接受規(guī)范的治療。你是否認(rèn)為我是在危言聳聽呢？有了疾病誰都要積極的爭取最好的治療，但事實(shí)并非如此。因?yàn)槁砸倚透窝壮３１容^隱襲，不定期檢查許多年也不知道發(fā)病，當(dāng)然不會(huì)去治療了；許多人認(rèn)為只要肝功能正常就OK了，不去清除病毒，就不能算做規(guī)范的治療。于是，就有了標(biāo)題的這個(gè)問題。

　　慢性乙型肝炎是由急性乙型肝炎轉(zhuǎn)變來的嗎？

　　不能想當(dāng)然，極大多數(shù)慢性乙型肝炎并非來自急性乙型肝炎，而是由慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)病的，大約有25%的病毒攜帶者會(huì)發(fā)生肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶又是怎樣發(fā)生的呢？極大多數(shù)慢性攜帶者是在小兒時(shí)期感染了乙肝病毒，小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，感染乙肝病毒后不易清除，這種狀態(tài)一旦發(fā)生，會(huì)在較長時(shí)期存在，但不發(fā)病，只是形成慢性攜帶狀態(tài)。

　　當(dāng)然也有很少數(shù)急性乙型肝炎的成年人會(huì)轉(zhuǎn)變慢性，那是原有慢性腎炎一類免疫虛損的疾病、或是吸毒、酗酒而體質(zhì)虛損的人才有可能性。

　　慢性乙型肝炎向肝硬化進(jìn)展與哪些因素相關(guān)？

　　慢性乙型肝炎的特征是炎癥病變長期存在、并且反復(fù)活動(dòng)，病變不斷進(jìn)展的主要因素是性別、年齡、病毒活躍復(fù)制、長期病變活動(dòng)和重疊感染其他肝炎病毒。

　　男性重癥較多, 進(jìn)展肝硬化的較多。慢性乙型肝炎成人每年約有15%自發(fā)的“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”而病情緩解。小兒病例有較高的免疫耐受性（容忍病毒復(fù)制而不發(fā)病的特性），很少“大三陽”轉(zhuǎn)換，病變雖然較輕卻很少自發(fā)緩解，成年后肝硬化的發(fā)生數(shù)比成年肝炎會(huì)多許多倍。老年肝炎重癥多，心血管、呼吸道和糖尿病等的夾雜病多，發(fā)展肝硬化的也較多，老人肝硬化較多發(fā)生肝癌。

　　HBeAg(+)慢性乙型肝炎隨著病期延長，免疫活性也不斷增強(qiáng)，病毒水平較高的人病變就會(huì)有較大侵襲性，可能進(jìn)展較快。HBeAg (–)慢性乙型肝炎是由HBeAg(+)病例經(jīng)長期活動(dòng)而衍變，免疫活性較高，故病毒水平與病變程度一致。HBeAg(–)病人的病變進(jìn)展雖較緩慢，但最終發(fā)生肝衰竭、肝硬化和肝癌的遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過HBeAg(+)病例。

　　慢性乙型肝炎重疊甲肝或丙肝病毒的人病變進(jìn)展較快，較多發(fā)生肝硬化和肝癌。

　　由慢性乙型肝炎到活動(dòng)性肝硬化有一個(gè)由輕到重的進(jìn)展過程，分2個(gè)階段：肝功能可以負(fù)擔(dān)日常生活和一般工作的是代償性肝硬化；否則就失代償了。輕度代償性肝硬化常常不自覺、去醫(yī)院看病也會(huì)被漏診；重一點(diǎn)的可能有一些模糊的癥狀，包括容易疲乏、腹部不適、或右上腹部發(fā)悶，肝功能試驗(yàn)異常，B超發(fā)現(xiàn)脾大；再重一點(diǎn)，癥狀可能會(huì)稍多一些，肝功能試驗(yàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低、出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，B超顯示肝表面不平、門靜脈和脾靜脈增寬等。

　　再向重度發(fā)展，就到了失代償性肝硬化：黃疸、腹水、腦病、出血和白蛋白降低。失代償是長期病毒復(fù)制和炎癥活動(dòng)的結(jié)果，是晚期的活動(dòng)性肝硬化。

　　肝硬化的繼續(xù)進(jìn)展取決于病毒的復(fù)制水平（以血清HBV DNA定量表示）和病變的活動(dòng)性（以血清轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶和黃疸來表現(xiàn)）。

　　我們腹內(nèi)臟器的血流會(huì)集中到一條叫門靜脈的血管，流到肝臟后再由肝靜脈流回心臟。肝硬化后門靜脈的血流受到阻力，靜脈內(nèi)血壓增高，叫做門靜脈高壓癥。肝硬化越重，門靜脈內(nèi)的壓力也越高，就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的合并癥：一種是食管靜脈曲張，曲張重了就可能破裂出血，如果大量出血，后果可能是災(zāi)難性的；另一種因脾臟淤血腫大而功能亢進(jìn)。脾臟是個(gè)小血庫，正常時(shí)清除一些衰老的血細(xì)胞，脾功能亢進(jìn)了會(huì)把一些尚未衰老的血細(xì)胞也破壞掉，血小板和白細(xì)胞減少比較明顯。血小板太少會(huì)到處出血；白細(xì)胞太少了會(huì)發(fā)生各種各樣的細(xì)菌感染。因而，肝硬化重了會(huì)發(fā)生這些合并癥；有了合并癥會(huì)使肝硬化更加重，可能使代償性肝硬化進(jìn)展為失代償性肝硬化。

　　肝硬化病人發(fā)生肝癌與哪些因素相關(guān)？

　　肝硬化病人每年有1%～6%會(huì)發(fā)生肝癌，五年累計(jì)發(fā)生率15%～20%。病毒水平較高、病變繼續(xù)活動(dòng)的肝硬化可較快發(fā)生肝癌；但很少數(shù)病變靜止的病人在較長期的自然過程中也可能癌變，因此必需堅(jiān)持定期檢查。

　　慢性乙型肝炎病變進(jìn)展的共同因素是什么？

　　慢性乙型肝炎輕重不一，特點(diǎn)是在漫長病程中病毒持續(xù)復(fù)制，從而導(dǎo)致病情反復(fù)活動(dòng)。如不規(guī)范的抗病毒治療，多數(shù)病情將逐漸加重；有些逐漸進(jìn)展至肝硬化、失代償和肝癌。如不抗病毒治療，許多人最終會(huì)進(jìn)展至災(zāi)難性的晚期肝病，慢性乙型肝炎是一種預(yù)后較嚴(yán)重的慢性肝病。

　　我國有許多能有效控制癥狀的“護(hù)肝”藥物, 許多醫(yī)生、更多病人滿足于肝功能試驗(yàn)正常。更由于經(jīng)濟(jì)承受力不足，當(dāng)前接受抗病毒藥物治療的病人的比率還很低。

　　慢性乙型肝炎抗病毒治療，很少能在三五年內(nèi)“小三陽”消失而治愈，但極大多數(shù)都能夠控制病變進(jìn)展，使病變緩解。抗病毒治療對HBeAg(+)慢性肝炎比對HBeAg(–)慢性肝炎要有效得多、經(jīng)濟(jì)得多；治療慢性肝炎比治療活動(dòng)性肝硬化要有效得多、經(jīng)濟(jì)得多；治療病情活動(dòng)的代償性肝硬化比治療肝功能失代償?shù)母斡不行У枚?、?jīng)濟(jì)得多。而且，病變越是進(jìn)展能逆轉(zhuǎn)的成分越少，為什么不盡早積極抗病毒治療、以防止其進(jìn)展呢？

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