乙肝核苷類藥物有什么優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)？

　　核苷類藥有什么共同的特點(diǎn)？

　　核苷類藥是口服的抗乙肝病毒藥，現(xiàn)在上市的有拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋；將要上市的還有替比夫定和替諾福韋。這一類新的藥物還在不斷研發(fā)，還會(huì)有更好的藥物問世。

　　這一類藥物有共同的特點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用方便，每天服一片藥就行了；安全性強(qiáng)，很少不良反應(yīng)，幾乎沒有禁忌癥；最重要的是抑制病毒復(fù)制的活性很強(qiáng)，能較快改善病情。共同的缺點(diǎn)是需要長(zhǎng)期用藥，隨意停藥可能有反彈的風(fēng)險(xiǎn)；但長(zhǎng)期用藥終將發(fā)生耐藥變異。

　　拉米夫定（賀普?。┯惺裁刺攸c(diǎn)？

　　拉米夫定是第一個(gè)研發(fā)出來的口服抗病毒藥，已經(jīng)上市8年了，治療了幾十萬人，救治了無數(shù)病人，取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

　　在上述幾種口服抗病毒藥中，拉米夫定抑制病毒復(fù)制的活性居于中等水平，一年平均可降低對(duì)數(shù)的5次方（即降到治療前的1/10萬）。隨著病毒水平的降低，有七成病人血清轉(zhuǎn)氨酶在3個(gè)月內(nèi)降至正常；自覺癥狀也隨之改善；肝組織病變?cè)?個(gè)月內(nèi)會(huì)有明顯進(jìn)步。肝硬化病人的恢復(fù)要慢一些。

　　拉米夫定是最安全的核苷類藥，價(jià)格也較適當(dāng)，過去、現(xiàn)在和在近期內(nèi)都是應(yīng)用最廣泛的抗病毒藥物。

　　但拉米夫定也是最容易發(fā)生耐藥變異的，每年以20%的比率遞增。過去由于“一花獨(dú)秀”，也有過一些誤導(dǎo)，使我國(guó)有眾多耐藥變異的乙肝病毒感染者，因?qū)ζ渌塑疹愃幙赡軙?huì)發(fā)生交叉耐藥，造成治療困難。今后如能吸取教訓(xùn)，使用得當(dāng)，仍不失為一個(gè)好藥。

　　阿德福韋有什么特點(diǎn)？

　　阿德福韋，抑制病毒復(fù)制的作用較弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情較緩慢，1年只有半數(shù)的病人血清轉(zhuǎn)氨酶正常。

　　阿德福韋發(fā)生耐藥變異較少，只要血清病毒長(zhǎng)期維持在很低的復(fù)制水平，就有可能較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定控制病情。阿德福韋與拉米夫定不交叉耐藥，主要作為拉米夫定耐藥的“補(bǔ)救藥”，對(duì)拉米夫定耐藥的病人與初治的病人同樣有效。

　　阿德福韋有輕微的腎毒性，要先查腎功能才能用藥，用完1年還要復(fù)查；已有腎病的不能用；老年病人和肝移植病人可能有潛在的腎損害，用藥中要多做檢查。

　　恩替卡韋有什么特點(diǎn)？

　　恩替卡韋，在已經(jīng)上市和尚未上市的幾種藥物中，抑制病毒復(fù)制的活性最強(qiáng)，一年平均可降低對(duì)數(shù)的7次方，幾乎是拉米夫定的100倍，對(duì)極大多數(shù)病毒水平很高的病人也能在1年左右降至不能檢出。早期作用更明顯，頭2周就能降低2次方，對(duì)救治重癥病人特別有利。在肝移植病人可用于抑制病毒復(fù)現(xiàn)，可長(zhǎng)期應(yīng)用預(yù)防再感染導(dǎo)致的移植肝排斥。

　　恩替卡韋在沒有用過核苷類藥的初治病人，耐藥變異的發(fā)生率很低，對(duì)已經(jīng)拉米夫定耐藥的病人療效會(huì)明顯降低。

　　替比夫定有什么特點(diǎn)？

　　一種叫替比夫定的新藥將要上市，是拉米夫定的同類藥，而抑制病毒作用約有拉米夫定的10倍，一年平均可降低血清病毒水平6次方，約60%的病人不能檢出病毒。初治病人耐藥變異較少，但有較小部分會(huì)發(fā)生交叉耐藥。

　　療程有多長(zhǎng)？需要一輩子服藥嗎？

　　這類藥物獲得的療效很不穩(wěn)定，停藥后極大多數(shù)病人將復(fù)發(fā)，少數(shù)病人可能急性加重，甚至發(fā)生災(zāi)難性的后果。阿德福韋停藥后有更大風(fēng)險(xiǎn)，尤其需要警惕。這類藥物需要長(zhǎng)期治療，沒有確定的療程，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，維持治療才能維持效果。治療前就須了解自己不能隨意停藥，停藥必需經(jīng)過?？漆t(yī)生的檢查分析。

　　在治療中轉(zhuǎn)換為“小三陽”后效果才能比較穩(wěn)定，但這類藥物清除“大三陽”很慢，一般每年只有20%左右，阿德福韋只有12%。但并不是說需要一輩子服藥。在獲得“小三陽”后再鞏固治療2～3年，就可以在醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試停藥，每個(gè)月檢查血清轉(zhuǎn)氨酶，只要轉(zhuǎn)氨酶不升高，就能繼續(xù)停藥。

　　發(fā)生耐藥性怎么辦？有辦法預(yù)防嗎？

　　這類藥物的另一個(gè)問題是長(zhǎng)期用一種藥物治療會(huì)發(fā)生耐藥性，而且相互間可以交叉耐藥、或降低敏感性。如拉米夫定耐藥了，換用替比夫定的病人約25%會(huì)交叉耐藥，換用恩替卡韋需要增加1倍劑量也只能有1/8的效果。

　　一種藥物耐藥后必需換一種不會(huì)交叉耐藥的藥物，但也不能耐藥一種換一種，最后就沒有藥可換了。最好在尚未產(chǎn)生耐藥之前就更換。

　　這類藥物的共性是都會(huì)耐藥，但可能發(fā)生耐藥的療程不同。拉米夫定在9個(gè)月內(nèi)、阿德福韋在1年內(nèi)、恩替卡韋在2年內(nèi)很少會(huì)發(fā)生耐藥，最好在不會(huì)發(fā)生耐藥的時(shí)間內(nèi)更換，比如拉米夫定用9個(gè)月?lián)Q用阿德福韋1年，然后又可重新?lián)Q拉米夫定。如此周而復(fù)始，可能避免耐藥。

　　怎樣正確應(yīng)用這一類藥物？

　　因?yàn)榉眠@類藥物很方便、很安全，有些病人像用止痛片或胃病藥一樣，隨意停停用用，血清轉(zhuǎn)氨酶升高了就用，正常了就停。這樣不規(guī)范的用藥很少有不出問題的，過去曾經(jīng)有過不少教訓(xùn)。

　　必須在醫(yī)生指導(dǎo)下，按規(guī)定的劑量服藥，要定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理。

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