肝硬化和肝癌能預(yù)防嗎？

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　匿名‘治療茫然者’：我36歲，小三陽，感染多久不清楚。06、07年肝功正常。今年五月肝區(qū)疼痛、惡心、食欲減少、腹脹，才去詳查，總膽紅素29，膽汁酸45，多次DNA 1~7.7*10的3次方，CT肝、脾稍大，門脈高壓。（博主按：可能病毒攜帶近30年，近年才檢查，也只每年一次肝功，出現(xiàn)了癥狀，才診斷肝硬化，幸虧還在代償期。）

　　一位網(wǎng)友：我是一名20年攜帶者，在04、05年經(jīng)常喝酒，06年6月檢查，脾大，門靜脈高壓，有一點腹水，病毒數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血小板均不正常，已是失代償期肝硬化了。（博主按：慢性乙肝病毒攜帶還敢喝酒，總算懸崖勒馬，付出的代價已經(jīng)不小。）

　　匿名‘不知怎樣才好’：我爸今年59歲，已有幾十年乙肝了。08年1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)小三陽，DNA 5次方，肝功能不正常，我就知道大概是小三陽病毒變異所致。到某醫(yī)院看病，每次都是開肝炎靈針劑、肝爽顆粒等藥。治療后肝功能正常，停藥后一個多月去檢查又不正常，但醫(yī)生還是開那些藥。雖然我不是醫(yī)生，但治療乙肝應(yīng)抗病毒治療我還是知道的。我爸年紀大了，又有早期肝硬化，我不想錯過能以最正確的治療方法治療我爸的機會。

　　第一位長期攜帶多年不去檢查；第二位是對乙肝的認知不足，經(jīng)常喝酒；第三位能在老爸健康的關(guān)鍵時刻認準了治療方向。下面來討論上面的這些問題：

　　代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？

　　肝硬化只有在出現(xiàn)明顯的炎癥活動時才有癥狀，但也只是慢性肝炎的癥狀?；颊呓?jīng)常以為只是慢性肝炎去看病，不做全面檢查經(jīng)常會漏診。

　　·背景：慢性肝炎或在慢性肝炎隨訪中發(fā)現(xiàn)

　　·早期癥狀：疲勞、納呆、腹部不適

　　·常規(guī)檢查：肝脾腫大、ALT/AST升高

　　·超聲：脾大，門/脾靜脈增寬, 肝表面不平

　　·肝活體組織檢查：再生肝細胞結(jié)節(jié)和廣泛纖維化

　　癥狀不一。稍有疲乏、食欲減退、正常的更多，腹部不適、或右上腹部隱痛，無腹水?？赡芨文[大、壓痛和叩擊痛。脾臟腫大，常由超聲發(fā)現(xiàn)。

　　有輕重不等的血清轉(zhuǎn)氨酶升高和輕重不等的其他肝功能試驗異常。

　　活動性肝硬化肝組織都有輕重不等的炎癥壞死，炎癥活動性明顯的患者才有較重的臨床表現(xiàn)。

　　許多患者病情反復(fù)活動，陸續(xù)出現(xiàn)失代償癥狀，最多是腹水，但是到這一步就有點晚了。

　　肝硬化可以潛在發(fā)展嗎？

　　潛在發(fā)展的肝硬化可以是無癥狀的。就診時、甚至多次門診后醫(yī)生也未必能正確說明病情程度；有的患者病情似已緩解，多年穩(wěn)定，卻在一次“感冒”中發(fā)現(xiàn)已是重度肝病。

　　許多重度慢性肝炎，病毒低水平遷延，轉(zhuǎn)氨酶低水平波動，病情在持續(xù)中緩慢進展。

　　不能完全以轉(zhuǎn)氨酶的幅度衡量病情，轉(zhuǎn)氨酶只反映一時的炎癥活動性；纖維化的程度才表示慢性肝炎的進展，更能表達病情的重度。但檢查血清纖維化標志，常常不能正確反映肝纖維化的實際存在。

　　如無明顯炎癥活動，代償性肝硬化患者可以沒有肝病相關(guān)癥狀，甚至可無肝炎的病史；或有慢性乙肝病毒感染，但未發(fā)現(xiàn)有肝硬化，可能在常規(guī)體檢、肝功能試驗或因其他疾病開腹手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。

　　可能有血清轉(zhuǎn)氨酶間歇性小幅度升高，服消炎降酶藥物容易恢復(fù)正常。E抗體陽性，血清病毒水平稍高，多數(shù)在10的5次方以下波動，常不被患者重視。病變常在不知不覺中發(fā)展，偶爾就診，也常不能確知其實際的病變狀態(tài)。

　　為什么肝硬化會沒有癥狀？

　　肝臟是一個“沉默”的內(nèi)臟，慢性乙型肝炎可全無癥狀而發(fā)展為肝硬化，自我感覺并不經(jīng)常與病變的重度一致。即使已發(fā)展為失代償?shù)穆愿尾。ㄟ@是嚴重影響健康和生命的疾?。?，常無急性發(fā)作的過去史。

　　舉例說明：許多肝癌患者在沒有診斷前并不知道自己有肝病，你想：從攜帶到肝炎至少要一、二十年，從肝炎到肝硬化一般要五到十年，從肝硬化到肝癌又要許多年。那么，從攜帶到肝癌，一般都要幾十年。在持續(xù)幾十年中沒有多少癥狀，但慢性肝病卻在不斷進展。

　　這是為什么呢？

　　一、肝臟與皮膚相同，都由上皮細胞組成。皮膚受點外傷容易結(jié)疤修復(fù)，結(jié)了疤就沒有痛苦了；肝細胞炎癥壞死也容易纖維化（就是纖細的結(jié)疤），纖維化過程是沒有癥狀的。

　　二、任何疾病，病情越急癥狀就越重，感冒一般算是小病，急性發(fā)作也要躺幾天。從肝炎到肝硬化一般都要很多年，緩慢的變化就不容易發(fā)覺。

　　三、肝臟有很強的代償能力，即使有三、四成肝細胞被纖維化代替，還能應(yīng)付日常生活的代謝需求，就有可能不出現(xiàn)癥狀。只是到了工作或生活超負荷、或疾病、手術(shù)有高消耗時，才會出現(xiàn)癥狀。

　　肝癌是十分嚴重的病變，也可以沒有癥狀嗎？

　　如果漏診了肝硬化，當然也會漏診肝癌。漏診肝癌的當然是代償性肝硬化，只要有硬化結(jié)節(jié)，輕的、小的結(jié)節(jié)同樣可以癌變。

　　乙肝病毒感染常常要經(jīng)歷幾十年的過程，正因為病變發(fā)展非常緩慢，肝細胞的代償能力又很強，如果是在輕度代償性肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌（直徑2公分之內(nèi)），絕大多數(shù)是沒有癥狀的。

　　小肝癌都是已知肝硬化的患者，在定期檢查中發(fā)現(xiàn)的。如果因疲乏、消瘦、肝區(qū)疼痛等癥狀檢查而發(fā)現(xiàn)的，大多數(shù)已經(jīng)是大肝癌了。

　　只有小肝癌手術(shù)切除，才有希望根治。

　　怎樣預(yù)防肝硬化和肝癌？

　　不知你想過沒有：為什么要抗病毒治療？其實，說到底，抗病毒治療就是為了預(yù)防肝硬化和肝癌。

　　轉(zhuǎn)氨酶升高用降酶藥不難降低，但如果不去清除病毒，轉(zhuǎn)氨酶降低只是暫時的，肝炎終將反復(fù)活動。肝炎患者不清除病毒病變長期遷延，就有發(fā)生肝硬化的高危性；肝硬化患者不清除病毒，就有發(fā)生肝癌的高危性。

　　然而，慢性乙肝病毒感染很難徹底清除，除了慢性乙肝病毒攜帶之外，凡當前有肝炎活動的患者，在不定的時間后，都有發(fā)生肝硬化的可能性；凡當前有、或曾經(jīng)有肝炎活動的肝硬化患者，在不定的時間后，都有發(fā)生肝癌的可能性。只是按照病毒復(fù)制水平的不同，發(fā)生的頻率不同而已。

　　如果是經(jīng)過抗病毒治療、血清病毒在檢測限以下的肝炎患者，這種可能性非常非常小，但不是完全沒有；如果是尚未抗病毒治療、或治療無效、病毒水平較高的肝硬化患者，發(fā)生肝功能失代償、或發(fā)生肝癌的可能性就較大。

　　由于各種情況不同，定期檢查方案當然有別。譬如一般肝炎患者每個月檢查B超，“大三陽”攜帶者一年查幾次“兩對半”，大概90%以上是浪費的。究竟應(yīng)該多長時間、做什么檢查，請看文章《你需要檢查什么？》。

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