什么是肝癌破裂出血

原發(fā)性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一種嚴(yán)重而致命的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約5.46%-19.8%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的9%-10%，在肝癌死亡原因中占第4位。由于本病發(fā)病突然、急劇，且常伴休克，故其治療困難，預(yù)后較差，如不積極救治，多數(shù)病人迅速死亡。

一、發(fā)生機(jī)制

肝癌破裂出血多見于結(jié)節(jié)型及塊狀型肝癌，尤其合并有肝硬化者，彌漫型肝癌少見。肝癌破裂出血有兩種類型：一種為肝包膜下出血，一種為穿破包膜進(jìn)人腹腔，后者病情進(jìn)展迅速，死亡率極高。

1、肝癌在生長過程中由于膨脹性生長，腫瘤內(nèi)壓力較高，同時由于腫瘤迅速生長，其

血供相對不足出現(xiàn)缺血缺氧，腫瘤中央壞死液化，腐蝕血管，在腫瘤淤血、內(nèi)壓高及壞死基礎(chǔ)上，在深呼吸、翻身、震動、劇烈咳嗽、用力排便或體檢等腹內(nèi)壓力增大的情況下，瘤內(nèi)壓力突破腫瘤周邊包膜或正常薄弱的肝組織破裂，致使腹腔內(nèi)大出血。

2、肝硬化門靜脈高壓 肝腫瘤周邊是靜脈系統(tǒng)供血，且門靜脈與肝靜脈有交通支相連。

當(dāng)門靜脈壓力增高時，動、靜脈內(nèi)的壓力也升高，使血管壁逐漸變薄，最終導(dǎo)致破裂出血。肝癌破裂出血患者常合并有肝硬化，并發(fā)率高達(dá)90%以上，較無破裂出血肝癌患者肝硬化并發(fā)率高。

3、腫瘤壞死液化后感染 腫瘤生長侵蝕破壞血管也是肝癌破裂出血的重要因素。

4、肝癌常伴肝硬化、肝功能損害，凝血機(jī)制異常，是肝癌破裂出血的原因之一。

二、臨床表現(xiàn)

（一）肝癌的一般表現(xiàn)

肝腫大、肝區(qū)痛。腹壁靜脈曲張、消瘦、低熱、黃疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已診斷為肝癌，或正接受治療，少部分以破裂出血為首發(fā)癥狀。

（二）出血表現(xiàn)

肝包膜下出血者表現(xiàn)為突發(fā)肝區(qū)痛，右上腹包塊迅速增大。肝區(qū)壓痛及局朝肥緊張等，可伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸、脈搏加快、血壓下降等血容量不足的表現(xiàn)，若肝癌破裂較小，出血緩慢，可無血容量不足的表現(xiàn)，或僅有肝區(qū)局限性輕微疼痛，3-5天后自行緩解；肝癌破裂穿破包膜進(jìn)人腹腔者，表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，繼而疼痛減輕，并擴(kuò)散至全腹，同時伴有急性出血和腹膜炎的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、腹肌緊張，移動性濁音陽性，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)。上腹劇烈疼痛發(fā)生率為54%-100%，休克發(fā)生率為17%-100%，腹膜刺激征可達(dá)92%以上。

三、診 斷

本病的診斷一般不難，尤其是肝癌診斷已明確且出血量較大者。如出血量較少時，診斷較為困難，有肝硬化病史的肝癌患者，突然出現(xiàn)或用力后出現(xiàn)右上腹痛或失血性休克及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)時，應(yīng)警惕本病的可能。診斷性腹穿、CT、B超等檢查，尤其是診斷性腹穿對本病的診斷意義較大，因此，對于不明原因的腹痛、腹脹，有腹膜刺激征者，均應(yīng)行診斷性腹穿。對于肝癌診斷尚未明確的患者，突然發(fā)作的腹脹、腹痛伴腹膜刺激征及休克表現(xiàn)者，應(yīng)行腹部B超、CT、血管造影及診斷性腹穿等檢查，以明確有無肝內(nèi)占位性病變及肝癌破裂出血。本病的診斷可參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、有嚴(yán)重肝功能損害表現(xiàn)，AFP陽性。

2、腹腔抽出不凝血液，陽性率可達(dá)100%，腹腔穿刺液AFP膽汁分析、淀粉酶測定，或查癌細(xì)胞呈陽性表現(xiàn)。

3、血紅蛋白水平進(jìn)行性下降，常在90g/L以下。

4、B超、CT和肝動脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂、腹腔內(nèi)出血。

四、治 療

腫癌破裂出血往往急劇、兇險，需要立刻搶救，同時或病情穩(wěn)定后應(yīng)積極考慮針對肝內(nèi)原發(fā)病灶的治療。

（一）非手術(shù)治療

1、緊急處理 出血量較小者。應(yīng)平臥休息，限制活動，腹帶加壓包扎，出血量大，有失血性周圍循環(huán)衰竭的病人應(yīng)及時對患者血壓、脈搏、呼吸、心率及神志情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并給予抗休克治療。

2、補(bǔ)充血容量 出血較小者可僅予補(bǔ)充晶體液，出血量大，有失血性周圍循環(huán)衰竭的病人，應(yīng)及時予輸注新鮮血，或進(jìn)行成分輸血。

（二）手術(shù)治療

該癥病情兇險，死亡率高，凡符合手術(shù)指征者應(yīng)立即手術(shù)治療。

手術(shù)指征：

（1）患者一般情況尚好，年齡在60歲以下；

（2）明確為肝癌破裂出血，伴休克，短期內(nèi)血紅蛋白迅速下降；

（3）不能排除其他原因出血，或其他急腹癥需要手術(shù)探查者；

（4）肝代償功能尚好，尤肝性腦病。大量腹水或其他重要臟器功能障礙，估計能作腫瘤切除或其他有效治療。

（二） 中醫(yī)治療

本病發(fā)病急驟，病情兇險，死亡率高，采用中醫(yī)治療者尚少見。