肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因

（一）發(fā)病原因

發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留有關(guān)。感染導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素，感染的原因常見(jiàn)的是膽道寄生蟲(chóng)感染和復(fù)發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細(xì)菌；感染細(xì)菌主要是來(lái)源于腸道，常見(jiàn)的細(xì)菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時(shí)產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時(shí)產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成。

（二）發(fā)病機(jī)制

肝膽管結(jié)石的基本病理改變是由于結(jié)石引起膽管系統(tǒng)的梗阻，感染，導(dǎo)致膽管狹窄，擴(kuò)張，肝臟纖維組織增生，肝硬化，萎縮，甚至癌變等病理改變，肝內(nèi)膽管結(jié)石約2/3以上的患者伴有肝門(mén)或肝外膽管結(jié)石，據(jù)全國(guó)調(diào)查資料78.3%合并肝外膽管結(jié)石，昆明醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院559例肝內(nèi)膽管結(jié)石的資料中有3/4（75.7%）同時(shí)存在肝外膽管結(jié)石，因此有2/3～3/4的病例可以發(fā)生肝門(mén)或肝外膽管不同程度的急性或慢性梗阻，導(dǎo)致梗阻以上的膽管擴(kuò)張，肝臟淤膽，肝大，肝功損害，并逐漸加重肝內(nèi)匯管區(qū)纖維組織增生，膽管梗阻后，膽管壓力上升，當(dāng)膽管內(nèi)壓力高達(dá)2.94kPa（300mm H2O）時(shí)肝細(xì)胞停止向毛細(xì)膽管內(nèi)分泌膽汁，若較長(zhǎng)時(shí)間不能解除梗阻，最后難免出現(xiàn)膽汁性肝硬化，門(mén)靜脈高壓，消化道出血，肝功障礙等，若結(jié)石阻塞發(fā)生在肝內(nèi)某一葉，段膽管，則梗阻引發(fā)的改變主要局限于相應(yīng)的葉，段膽管和肝組織，最后將導(dǎo)致相應(yīng)的葉，段肝組織由肥大，纖維化至萎縮，喪失功能，相鄰的葉，段肝臟可發(fā)生增生代償性增大，如左肝萎縮則右肝代償性增大，由于右肝占全肝的2/3，右肝嚴(yán)重萎縮則左肝及尾葉常發(fā)生極為明顯的代償增大，這種不對(duì)稱性的增生，萎縮，常發(fā)生以下腔靜脈為中軸的肝臟轉(zhuǎn)位，增加外科手術(shù)的困難。

感染是肝膽管結(jié)石難以避免的伴隨病變和臨床主要表現(xiàn)之一，炎癥改變累及肝實(shí)質(zhì)，膽管結(jié)石與膽系感染多同時(shí)并存，急性，慢性的膽管炎癥往往交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生，若結(jié)石嚴(yán)重阻塞膽管并發(fā)感染，即成梗阻性化膿性膽管炎，并可累及毛細(xì)膽管，甚至并發(fā)肝膿腫，較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重梗阻，炎癥，感染的膽汁，膽沙，微小結(jié)石，可經(jīng)小膽管通過(guò)壞死肝細(xì)胞進(jìn)入肝中央靜脈，造成膽沙血癥，敗血癥，肝膿腫和全身性膿毒癥，多器官衰竭等嚴(yán)重后果，反復(fù)急慢性膽管炎的結(jié)果，多為局部或節(jié)段性膽管壁纖維組織增生，管壁增厚，逐漸發(fā)生纖維瘢痕組織收縮，管腔縮小，膽管狹窄，這種改變多發(fā)生在結(jié)石部位的附近或肝的葉，段膽管匯合處，如肝門(mén)膽管，左右肝管或肝段膽管口等部位，我國(guó)4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例的資料，合并膽管狹窄平均占24.28%，高者達(dá)41.96%，昆明醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院1448例中合并膽管狹窄者占43.8%，Koga A等報(bào)道（1984）日本59例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄占62.7%，可見(jiàn)肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的發(fā)生率很高，狹窄部位的上端膽管多有不同程度的擴(kuò)張，膽汁停滯，進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)石的形成，增大，增多，往往在狹窄，梗阻膽管的上端大量結(jié)石堆積，加重膽管感染的程度和頻率，肝膽管結(jié)石的病情發(fā)展過(guò)程中結(jié)石，感染，狹窄互為因果，逐漸地不斷地加重膽管和肝臟的病理改變，肝功損毀，最終導(dǎo)致肝葉或肝段纖維化或萎縮。

長(zhǎng)期慢性膽管炎或急性炎癥反復(fù)發(fā)生，有些病例的整個(gè)肝膽管系統(tǒng)，直至末梢膽管壁及其周?chē)M織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管內(nèi)膜增生，管壁增厚纖維化，管腔極度縮小甚至閉塞，形成炎性硬化性膽管炎的病理改變。

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌，是近年來(lái)才被廣泛重視的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報(bào)告的差別較大，0.3%～10%不等，這可能與診斷和治療方法不同，病程長(zhǎng)短等因素有關(guān)。