肝癌治療方案的選擇要根據(jù)病情

　　一、肝癌外科規(guī)范治療

　　肝切除術(shù)是目前肝癌治療最有效的根治性手段和首選方法。對于可一期切除的肝癌應及時行根治性切除。肝癌患者多伴肝硬化或慢性肝炎，不規(guī)則性局部根治性切除肝腫瘤可最大限度地保留正常肝組織，有利于術(shù)后恢復，提高肝癌切除率，降低手術(shù)死亡率，其遠期療效也與規(guī)則性切除相仿。對外科手術(shù)的指征也不斷擴大，對于肝癌伴門靜脈癌栓或膽管內(nèi)癌栓時，只要腫瘤可能切除，宜積極手術(shù)治療。

　　合并嚴重門靜脈高壓在肝癌切除的同時行脾臟切除和斷流術(shù)，也取得滿意的效果。對于經(jīng)手術(shù)探查或影像學檢查證實腫瘤巨大或貼近大血管難以根治性切除者可采用非切除的姑息性外科治療(如肝動脈結(jié)扎加插管化療、術(shù)中冷凍或微波治療等局部治療)或非手術(shù)治療(以肝動脈化療栓塞為首選)，待腫瘤體積明顯縮小后再行二期切除，使一部分肝癌由不可治轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠挚芍?，其遠期療效優(yōu)于一期姑息性切除。

　　而對于腫瘤較大(直徑大于8cm)及多個結(jié)節(jié)的肝癌，往往包膜已不完整，且多有肝內(nèi)播散及門靜脈癌栓存在，一期切除多為姑息性切除，常難徹底清除腫瘤，術(shù)后因肝切除的刺激又可能加速殘癌的播散和轉(zhuǎn)移。對于姑息性切除的患者，術(shù)后應積極抗腫瘤治療，控制腫瘤的生長，進一步延長患者帶瘤生存時間。對于不能切除的患者，宜積極采取綜合治療。肝癌患者術(shù)后應予以綜合治療，預防肝癌的復發(fā)。為減少切除術(shù)后復發(fā)，術(shù)中須重視無瘤原則，手術(shù)操作應仔細，避免局部過度擠壓，減少醫(yī)源性擴散，盡力保證足量切緣，徹底清除癌栓。

　　由于肝癌周邊肝組織多存在微小病灶及門靜脈癌栓，故局部切除切緣應距瘤體1.5cm以上。術(shù)后應定期復查，如有殘癌或復發(fā)應及時治療。術(shù)后可行肝動脈造影檢查及適量化療栓塞，以早期發(fā)現(xiàn)和治療殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶，未發(fā)現(xiàn)病灶者亦利于清除可能殘存的腫瘤細胞。對于切除術(shù)后復發(fā)的肝癌，凡有條件者應積極爭取再手術(shù)切除，而病灶較深、多發(fā)、肝功能差的患者可采用非手術(shù)治療。

　　肝移植適用于小肝癌合并嚴重肝硬化的患者，但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應列為禁忌。肝移植的遠期療效優(yōu)于肝切除術(shù)。目前不宜作為常規(guī)治療的選擇。

　　二、肝癌非手術(shù)規(guī)范治療

　　目前僅20%左右的肝癌患者可獲手術(shù)切除，而術(shù)后五年復發(fā)率高達60%～80%。對大多數(shù)肝癌、特別是中晚期患者，非手術(shù)治療仍不失為重要的治療方法。

　　肝動脈化療栓塞(TACE)主要適用于不能切除的肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復發(fā)而不能手術(shù)切除者。肝癌根治性切除術(shù)后采用積極的干預治療預防復發(fā)是提高肝癌療效的重要手段。肝癌根治性切除術(shù)后TACE可進一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細胞，降低復發(fā)高峰期的復發(fā)率。但對播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠處轉(zhuǎn)移，且不能阻斷肝癌的發(fā)生。為了達到長期防治的目的，需與其他治療方法特別是生物治療聯(lián)合應用。對于姑息性切除術(shù)后殘癌或根治性切除術(shù)后復發(fā)不能再切除的病例，TACE仍是首選的治療方法之一。

　　超聲導引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射治療，安全性高、不良反應輕微、可反復進行，其中無水乙醇注射(PEI)已在臨床廣泛應用，適用于腫瘤直徑5cm以下、病灶一般不超過3個、腫瘤位于肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術(shù)后復發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。對于直徑3cm以下的原發(fā)性肝癌，因組織成分單一、乙醇彌散完全，其療效接近于手術(shù)切除，部分病例可獲根治效果。

　　大肝癌常有腫瘤包膜浸潤或血管侵犯，宜與其他療法(TACE等)結(jié)合應用。乙酸(15%～50%)比無水乙醇具有更強的組織滲透能力，易于穿透癌組織內(nèi)的纖維間隔而均勻彌散，其注射次數(shù)及注射總量均明顯減少。熱鹽水或蒸餾水可注入較大劑量而用于大肝癌的治療。但實際應用時瘤灶內(nèi)溫度難以控制而直接影響療效，且大量注射產(chǎn)生的高壓有可能引起癌細胞擴散，應予以重視。

　　經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)射頻消融治療(RFA)主要適用于直徑3cm以下、病灶數(shù)<4個、無門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的肝癌，其腫瘤完全壞死率可達90%以上，接近手術(shù)切除療效。通過瘤內(nèi)注射無水乙醇減少血供及注射高滲或等滲鹽水擴大治療范圍可提高療效，亦可與肝動脈栓塞聯(lián)合應用治療大肝癌。

　　經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)微波固化治療對直徑<2cm的肝癌?？蛇_到完全性壞死，但不宜治療靠近膽囊、膈肌或大血管周圍的腫瘤。對直徑>3cm者則可采用多針穿刺、多點組合輻射以提高療效。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)激光熱療目前主要用于治療直徑<2cm的肝癌，還具有止血作用，并能刺激機體的免疫力，促進機體殺滅腫瘤，多光纖多點治療可擴大凝固范圍。激光消融對門靜脈癌栓也有一定的療效。

　　高強度聚焦超聲(HIFU)治療利用高強度超聲波波長短、易于穿透組織的特點，聚焦于深部肝癌，在短時間內(nèi)產(chǎn)生高溫直接殺死腫瘤組織。但HIFU聚焦區(qū)域小，治療腫瘤需反復多次進行。由于肋骨和胃腸等空腔臟器對高強度超聲的吸收和反射，使治療入路受到限制。

　　肝癌的冷凍治療對鄰近大血管損傷較小，且可誘導機體免疫功能，因而簡便安全。近年應用氬氦靶向治療系統(tǒng)(氬氦刀)可在超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺治療，高壓氬氣快速釋放產(chǎn)生超低溫繼以高壓氦氣產(chǎn)生熱效應，最大限度摧毀腫瘤組織。目前適用于直徑>3cm、無嚴重心肺和肝功能障礙、無出血傾向、無大量胸腹水或廣泛轉(zhuǎn)移、未累及肝門或下腔靜脈的腫瘤結(jié)節(jié)。

　　放射治療對肝癌相對不敏感，但對于全身情況較好、肝功能基本正常的局限性腫瘤(主要位于右葉)部分病例可獲根治。對腫瘤較大或轉(zhuǎn)移病灶有一定姑息療效。

　　肝癌的單個或多種藥物聯(lián)合全身化療多無明確療效，可用于肝癌不宜切除和姑息性切除術(shù)后。目前多經(jīng)肝動脈插管局部灌注給藥或與栓塞劑合用于化療栓塞，在腫瘤區(qū)域聚集高濃度藥物，可取得一定療效。

　　生物治療通過調(diào)節(jié)機體自身的生物學反應，提高防御能力，抑制腫瘤生長，對于防治肝癌根治切除術(shù)后的復發(fā)及控制轉(zhuǎn)移可能有較大的價值。目前多采用局部或區(qū)域治療，或與其它治療如肝動脈栓塞聯(lián)合應用。

　　中醫(yī)中藥主要適用于手術(shù)、放射、化學藥物等的輔助治療，應根據(jù)肝癌患者的不同情況，采用不同的治則。在中西醫(yī)結(jié)合治療時應注意整體的攻補兼顧。

　　三、肝癌的綜合治療

　　多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。各種治療方法的合理、序貫應用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，增強互補，避免拮抗，將有助于提高總體療效。同時，對肝癌治療應具有整體觀念，注意糾正免疫異常、改善重要臟器功能，增強抗腫瘤免疫。注意避免由于技術(shù)、設(shè)備的局限，或經(jīng)濟利益的驅(qū)使，片面強調(diào)“一技之長”，隨意夸大單一治療適應證，喪失最佳時機，給患者帶來損害。

　　依據(jù)“早期、綜合、微創(chuàng)、靶向”的原則和患者的具體病情，肝癌規(guī)范化綜合治療的大體方案可參考如下：對于小肝癌，如肝功能代償、估計可切除者，應積極爭取根治性切除，也可考慮RFA等局部治療。如估計手術(shù)不能切除者，可行局部治療或術(shù)中姑息性外科治療。肝功能失代償而無腹水，結(jié)節(jié)數(shù)少者可首選PEI或RFA等毀損治療，結(jié)節(jié)較多者可行TACE治療。

　　對于大肝癌而肝功能代償者，單側(cè)可力爭根治性切除，不能根治性切除者可行姑息性外科治療縮小后二步切除，如術(shù)前估計不能切除者，可行TACE或合并其他治療，部分患者病灶局限、腫瘤明顯縮小后仍可手術(shù)切除。根治性切除或二期切除術(shù)后可予以TACE和生物治療等抗復發(fā)治療，出現(xiàn)亞臨床復發(fā)或單個轉(zhuǎn)移者，應積極爭取再切除。對于腫瘤累及二葉，肝功能代償者可行TACE治療,失代償或Child-Pugh C級肝硬化者多數(shù)宜中醫(yī)中藥治療和生物治療，僅少數(shù)病灶局限者可慎試TACE或瘤內(nèi)注射治療。

　　對于腫瘤小而單個、合并門靜脈癌栓者，可切除腫瘤及術(shù)中取栓，并留置門靜脈導管術(shù)后化療、或術(shù)后行TACE。肝功能較差者可試超選擇TACE或局部外放射治療。對于晚期患者，則以中醫(yī)中藥為主，適當應用生物治療及支持、對癥治療。少數(shù)因肝門區(qū)肝癌壓迫所致梗阻性黃疸而肝功能較好者，可試TACE或放射治療。