替諾福韋的優(yōu)點(diǎn)與適應(yīng)癥

　　碩士生導(dǎo)師，1968年畢業(yè)于中山醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系本科，從事外科臨床工作34年，現(xiàn)為碩士生導(dǎo)師。有多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)泌尿外科各種常見(jiàn)病、疑難病的診斷與治療有較深的造詣，特別對(duì)慢性前列腺炎、前列腺痛等男性疾病的研究和診治有豐富的心得體會(huì)。

　　趙鼎，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，一位和藹可親的老人，一位醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生，一位醫(yī)德高尚，待人真誠(chéng)的醫(yī)者。

專(zhuān)題：泌尿外科專(zhuān)家趙鼎主任 堅(jiān)定信念互相信任 做無(wú)愧于心的醫(yī)者

　　學(xué)醫(yī)路上，堅(jiān)信堅(jiān)持，做最好的醫(yī)者

　　趙鼎，是一個(gè)地地道道的廣州人，生在廣州，長(zhǎng)在廣州，愛(ài)人也是一名醫(yī)生。從小，懷揣著醫(yī)學(xué)的夢(mèng)想，懷揣著家人的期望，走上學(xué)醫(yī)的道路，腳踏實(shí)地，勤奮好學(xué)，“恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展?！?/p>

　　趙鼎主任在接受家庭醫(yī)生在線采訪時(shí)談到，從選擇了醫(yī)學(xué)開(kāi)始就沒(méi)想到過(guò)要放棄。他認(rèn)為既然選擇了醫(yī)學(xué)，就要好好學(xué)，認(rèn)真學(xué)。醫(yī)生是一個(gè)神圣的職業(yè)，是肩負(fù)著救死扶傷的重要職責(zé)，是要“除人類(lèi)之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類(lèi)身心健康奮斗終生?！?/p>

　　想起年輕時(shí)的學(xué)醫(yī)之路，趙鼎主任深有感慨：“我們那時(shí)候和現(xiàn)在不一樣，那時(shí)候?qū)W習(xí)資源比現(xiàn)在少，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)要求相對(duì)來(lái)說(shuō)更高，只有學(xué)習(xí)非?？炭唷⒊煽?jī)好的學(xué)生才有可能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，所以進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生都會(huì)非常珍惜，也都會(huì)成為很出色的醫(yī)生。當(dāng)初我之所以選擇醫(yī)學(xué)，并不是因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念中所謂的‘醫(yī)生教師是鐵飯碗’，而更多的是一種理想一種信念，一種救人水火的志向?！?/p>

　　趙鼎主任的學(xué)醫(yī)志向和從醫(yī)志氣，經(jīng)歷時(shí)間的種種洗禮，依然堅(jiān)信堅(jiān)持。在現(xiàn)在的醫(yī)改大潮和醫(yī)患關(guān)系緊張的局面下，趙鼎主任依然走在救死扶傷的最前線，恪職盡守，默默奉獻(xiàn)，為醫(yī)療事業(yè)貢獻(xiàn)自己的力量。

    學(xué)醫(yī)做學(xué)問(wèn)，可以從興趣愛(ài)好出發(fā)

　　雖然王浩事件已經(jīng)過(guò)去，但是層出不窮的醫(yī)患矛盾還是挑戰(zhàn)著大眾脆弱緊繃的心弦，尤其對(duì)在校醫(yī)學(xué)生有不少的影響。

　　“做醫(yī)生好危險(xiǎn)啊，搞不好就會(huì)被砍，還是不學(xué)了”

　　“學(xué)醫(yī)五年，工作不好找，工資也不高，還時(shí)刻面臨著生命危險(xiǎn)，還是轉(zhuǎn)行吧！”

　　“畢業(yè)之后，不知道自己是去救人還是去救自己?！?/p>

　　“反正不是我自愿了學(xué)醫(yī)的，我又不喜歡，畢業(yè)之后我也不做醫(yī)生，改行?！薄?/p>

　　種種聲音，都在訴說(shuō)著同樣的心聲。趙鼎主任說(shuō)：“在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的情況下，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的種種想法，也不能說(shuō)對(duì)或錯(cuò)，畢竟現(xiàn)在的社會(huì)環(huán)境不一樣了，學(xué)醫(yī)也不像以前那么難了。一方面，學(xué)生都有自己的興趣愛(ài)好，所以他們也有自己的選擇和自由；兩一方面，現(xiàn)在的社會(huì)分工也不同，不像以前那么簡(jiǎn)單明了，學(xué)醫(yī)的只能到醫(yī)院上班，有句話形容叫‘一個(gè)蘿卜一個(gè)坑’，按需分配?，F(xiàn)在各種崗位的選擇門(mén)檻變低，要求也變低，行業(yè)之間的可選擇性變大，學(xué)醫(yī)就不是唯一的選擇?！彼?，在職業(yè)選擇的時(shí)候，要從自身興趣愛(ài)好出發(fā)，家長(zhǎng)也要多多尊重孩子的意愿和想法，這樣才能培養(yǎng)出社會(huì)需要、自己想要的人才。

趙鼎主任工作中

　　醫(yī)患緊張緣起信任缺失 多給對(duì)方一點(diǎn)寬容和理解

　　醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，是充斥在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不和諧不穩(wěn)定因素，王浩事件，引起輿論一片。罵行兇者喪心病狂者有之，嘆醫(yī)生缺乏溝通技巧、不諳患者心理者有之，怨醫(yī)生已成低收入高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)者有之，盼醫(yī)生有尊嚴(yán)地活著者有之，憂未來(lái)病無(wú)所醫(yī)者亦有之……

　　“醫(yī)者父母心”，緣何救人性命的醫(yī)務(wù)工作者屢屢因沖突事件受傷，令人深思。

    患者眼中的趙鼎主任 醫(yī)術(shù)高明，醫(yī)德高尚

　　趙鼎主任在接受家庭醫(yī)生在線采訪時(shí)說(shuō)，“現(xiàn)在的醫(yī)患之間缺乏溝通，缺乏信任，醫(yī)患關(guān)系是不和諧不健康的。醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵不是醫(yī)療體質(zhì)不完善，不是醫(yī)療資源缺乏和醫(yī)療資源分配不均，而是我們?cè)谛牡资欠駥?duì)患者心存善心，對(duì)醫(yī)生是否心存感激?！壁w鼎主任是中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，每天來(lái)就診的患者很多，整個(gè)走廊都站滿了排隊(duì)等候醫(yī)治的患者。醫(yī)術(shù)高低，醫(yī)德好壞，聽(tīng)聽(tīng)趙主任的患者的真實(shí)心聲吧！

　　“網(wǎng)友匿名：不錯(cuò)，一個(gè)很好的大夫，醫(yī)德比較好?！?/p>

　　“網(wǎng)友張先生：該醫(yī)生具有高超的醫(yī)術(shù)，對(duì)病人有耐心?！?/p>

　　“網(wǎng)友天使：趙主任待人真誠(chéng)，醫(yī)術(shù)高明，診斷準(zhǔn)確，藥到病除。”

　　“網(wǎng)友小二：感覺(jué)確實(shí)不錯(cuò)，是他治好了我的慢性前列腺炎！”

　　“網(wǎng)友阿里：我是看了大家的評(píng)論才去專(zhuān)門(mén)掛趙大夫的號(hào)的，感覺(jué)態(tài)度非常好，也很認(rèn)真，只不過(guò)感覺(jué)可能要看的病人太多了（整個(gè)走廊都站滿了等他醫(yī)治的患者），交流的時(shí)間總感覺(jué)有點(diǎn)短，但愿吃了藥能有好效果。”

工作中的趙鼎主任

    對(duì)待患者，趙主任用心看病，用心交流

　　對(duì)待患者，趙主任一直用心看病，用心交流，用自己高明的醫(yī)術(shù)去救治患者。用趙主任的話說(shuō)：“患者找到我，就是信任我，認(rèn)為我可以幫到他們，那我就不能辜負(fù)他們的信任，如果能幫他們治好病我也非常開(kāi)心?！焙吞@的態(tài)度，中肯的言辭，準(zhǔn)確的診斷，合理的用藥，良好的治療效果，在病人眼中，趙主任是值得信心、值得托付的好醫(yī)生，他的用心付出換來(lái)了更多患者的認(rèn)可和贊許?；蛟S，我們能從趙主任的身上看到醫(yī)患和諧的未來(lái)。

　　作為醫(yī)務(wù)工作者，要學(xué)習(xí)扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練精確的臨床技能，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，活到老，學(xué)到老；學(xué)會(huì)和患者溝通，多多傾聽(tīng)患者的聲音，對(duì)病人進(jìn)行心理上的輔導(dǎo)和救治；同時(shí)也要給患者更多的理解和寬容，心存善心。

　　作為患者，有疾患在身有“脾氣”是可以理解的，但是醫(yī)生是救死扶傷的，既然找到醫(yī)生看病，為什么不能信任醫(yī)生呢？為什么不能給醫(yī)生多一點(diǎn)寬容和理解呢？為了治病救人，他們拿著低工資，夜以繼日地工作，24小時(shí)時(shí)刻“候命”，承受著超乎常人想象的心理壓力，還要經(jīng)常承受被一些無(wú)良同行倒出的、潑向這個(gè)職業(yè)的污泥濁水，甚至還得挨上雖然個(gè)別、卻令人痛心的無(wú)妄之刀。在如此工作環(huán)境工作壓力下，緊繃的神經(jīng)，有情緒，態(tài)度不好，也是人之常情，患者應(yīng)該給與多多的理解和寬容。

　　在采訪的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)趙主任雖然不是很善言談，但是卻有著自己的“幽默”和溝通方法。在說(shuō)到患者的看病心理時(shí)，趙主任說(shuō)，患者有病在身，身體和心理其實(shí)都承受著相當(dāng)大的痛苦和壓力，就像夏天泌尿外科腎結(jié)石、腎絞痛病人增多，“疼痛”會(huì)深深折磨患者，想快速治好病是患者共同的愿望。

　　趙主任提醒：夏季到來(lái)，多喝水，遠(yuǎn)離腎結(jié)石腎絞痛

　　夏季，是腎結(jié)石腎絞痛的高發(fā)季節(jié)。在這個(gè)季節(jié)，由于體內(nèi)水分蒸發(fā)快，如果不及時(shí)補(bǔ)充水分，容易導(dǎo)致腎結(jié)石，出現(xiàn)腎絞痛。

　　腎絞痛的臨床特點(diǎn)是突然發(fā)作劇烈疼痛，疼痛從患側(cè)腰部開(kāi)始沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射，可持續(xù)幾分鐘或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克?；颊哌€可出現(xiàn)結(jié)晶尿，尿液中伴有小結(jié)石以及泌尿道感染等癥狀。

　　趙主任提醒：夏季預(yù)防腎結(jié)石，要注意多喝水，必要時(shí)可飲用生理鹽水，以補(bǔ)充體內(nèi)礦物質(zhì)的流失；已有腎絞痛的患者，不要自行用藥，要去專(zhuān)業(yè)醫(yī)院找專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療，只有正確診斷才能正確治療；若有腎結(jié)石的患者，就要及時(shí)碎石排石，減輕痛苦。

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　替諾福韋與阿德福韋比較，療效有多大提高？

　　替諾福韋的劑量每天1片，300mg，因?yàn)閯┝枯^大，口服沒(méi)有特殊要求。

　　替諾福韋與阿德福韋是同類(lèi)，都屬于核苷類(lèi)藥中的核苷酸，兩者性質(zhì)相近，只是藥效相差很大（部分由于阿德福韋因腎毒性現(xiàn)在只用最佳劑量的三分之一）。

　　在2008年做的國(guó)際臨床試驗(yàn)，與阿德福韋對(duì)照治療12個(gè)月比較：病毒轉(zhuǎn)陰（<400拷貝）在“小三陽(yáng)”患者中替諾福韋有93%而阿德福韋只有.63%；在“大三陽(yáng)”患者中分別為76% 和.13%，替諾福韋比阿德福韋要好很多。

　　但作為核苷類(lèi)藥的共性，血清E抗原轉(zhuǎn)換為E抗體都很低，替諾福韋1年只有20%多一點(diǎn)，阿德福韋還不到。HBsAg轉(zhuǎn)陰的非常少。

　　在2010年英國(guó)報(bào)告的一項(xiàng)多藥臨床試驗(yàn)，獲得HBVDNA轉(zhuǎn)陰的概率，替諾福韋顯著較高，認(rèn)為是抗病毒活性更強(qiáng)的核苷類(lèi)藥。

　　臨床試驗(yàn)中凡是治療中和治療后隨訪中失落的患者，都算無(wú)效，所以療效偏低。我自己半年來(lái)已經(jīng)在門(mén)診用過(guò)數(shù)十人，大都在三、四個(gè)月內(nèi)肝功正常，不到1年病毒可以轉(zhuǎn)陰。

　　替諾福韋與恩替卡韋比較，有什么差別？

　　替諾福韋和恩替卡韋由于很強(qiáng)的抗病毒活性、很低的耐藥性和較好的安全性，與干擾素中的派羅欣，都算做抗乙肝病毒的一線藥。

　　根據(jù)經(jīng)典的臨床試驗(yàn)，替諾福韋與恩替卡韋一年治療，抗病毒效果比較分別為：

　　HBeAg(+)患者HBV DNA降低替諾福韋為1.58x10的6次方；恩替卡韋7.9 x10的6次方拷貝/毫升

　　“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)” 都是21%

　　HBeAg(?)患者HBV DNA降低替諾福韋3.98 x10的5次方；恩替卡韋1.00 x10的5次方拷貝/毫升

　　對(duì)拉米夫定耐藥患者用替諾福韋與未耐藥的患者同樣有效。

　　對(duì)阿德福韋耐藥患者用恩替卡韋與未耐藥的患者同樣有效。

　　因?yàn)樯鲜鼋Y(jié)果是從分開(kāi)做的兩次臨床試驗(yàn)中得來(lái)，不是在條件完全相同的同一次試驗(yàn)中得到的，只能做參考。

　　現(xiàn)在門(mén)診哪些情況我用替諾福韋？

　　一、其他核苷類(lèi)藥耐藥的難治患者：

　　拉米夫定耐藥后病毒水平很低的患者一般只要加用阿德福韋就可以了。

　　拉米夫定耐藥病毒在6次方或6次方以上，每天用恩替卡韋2片，多數(shù)患者在6個(gè)月內(nèi)可以病毒轉(zhuǎn)陰，然后可以換回拉米夫定加阿德福韋。

　　上面兩種方法都有缺點(diǎn)：拉米夫定耐藥后加阿德福韋，有些患者會(huì)發(fā)生阿德福韋接著耐藥；用恩替卡韋每天2片藥費(fèi)太貴，如果時(shí)間稍長(zhǎng)恩替卡韋仍會(huì)交叉耐藥。

　　有人用恩替卡韋和阿德福韋各1片，這是不規(guī)范的用法，在病毒水平稍高的患者，可能兩藥相繼發(fā)生耐藥，來(lái)我門(mén)診的外地患者中已有好幾位了。

　　因?yàn)槿ハ愀圪I(mǎi)替諾福韋的藥費(fèi)很貴，我過(guò)去只用于拉米夫定和阿德福韋雙耐藥、而且病毒水平較高的患者。雖然替諾福韋與阿德福韋交叉耐藥，但一般藥效只降低到四、五分之一，在1年內(nèi)幾乎都能使病毒轉(zhuǎn)陰。

　　其實(shí)，如果家境寬裕，拉米夫定耐藥最好的挽救方法是用替諾福韋。如果上市能買(mǎi)到，替諾福韋1片比恩替卡韋2片便宜。

　　二、“大三陽(yáng)”肝炎要求生育的婦女：

　　對(duì)胎兒不引起畸形、對(duì)胎兒也無(wú)毒性。

　　替比夫定有很少數(shù)人會(huì)發(fā)生肌炎，胎兒沒(méi)有辦法檢查肌酸激酶，還是不用較好。

　　如果以前沒(méi)有用過(guò)拉米夫定，從備孕、懷孕到分娩，大約需要十幾個(gè)月，拉米夫定單藥發(fā)生耐藥的概率超過(guò)20%。如果過(guò)去用過(guò)拉米夫定或替比夫定，加上這段用藥時(shí)間發(fā)生耐藥的可能性更大。

　　對(duì)耐藥重在預(yù)防，這點(diǎn)在已經(jīng)耐藥的網(wǎng)友會(huì)有體會(huì)，有時(shí)處理很困難。但現(xiàn)在還有人說(shuō)可以等耐藥了再換藥，多么無(wú)知！

　　為生育用替諾福韋的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)胎兒安全，對(duì)孕婦強(qiáng)效抗病毒，不會(huì)耐藥，到分娩時(shí)血清病毒幾乎都能轉(zhuǎn)陰、能自然阻斷母嬰傳播。

　　替諾福韋會(huì)耐藥嗎？

　　耐藥變異是所有核苷類(lèi)藥的共性，替諾福韋當(dāng)然不會(huì)例外。

　　然而，不同核苷類(lèi)藥發(fā)生耐藥變異的“門(mén)檻”有高低、相差很大。恩替卡韋和替諾福韋的耐藥門(mén)檻都很高，恩替卡韋5年的耐藥率1.2%；替諾福韋從08年做臨床試驗(yàn)到現(xiàn)在已經(jīng)3年多，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥。現(xiàn)在知道它的耐藥位點(diǎn)A194T，是從2名艾滋病合并乙型肝炎的患者發(fā)生的。只有在阿德福韋耐藥換用替諾福韋的患者中，查出過(guò)A181T和N236V，但那是阿德福韋的耐藥位點(diǎn)。

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