抗乙肝病毒藥物對(duì)胎兒安全嗎

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　生男育女是人類繁衍的社會(huì)責(zé)任，是每家老人的殷切期望，是年輕夫婦愛情的結(jié)晶。然而，需要治療的慢性乙型肝炎患者卻處于兩難的境地：不治療怕耽誤自己的病情；要治療又顧慮影響胎兒的發(fā)育……

　　授孕和懷孕期間的安全用藥，關(guān)系胎兒的發(fā)育，當(dāng)然極其重要。然而，有些認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，或者醫(yī)藥界還沒有定論，醫(yī)生們也有不同說法，使育齡男女很困惑。我把過去曾經(jīng)貼過的一篇博文翻新，談?wù)勎耶?dāng)前的看法，供網(wǎng)友們參考。

　　為什么受孕和懷孕期間不能隨意用藥？

　　從受精卵細(xì)胞逐漸分裂，形成細(xì)胞團(tuán)，再形成胚胎，進(jìn)而發(fā)育成胎兒。生命的發(fā)育實(shí)際是細(xì)胞染色體中的遺傳物質(zhì)（DNA）的復(fù)制。一個(gè)受精卵細(xì)胞，在子宮內(nèi)經(jīng)過十個(gè)月的養(yǎng)育，才能發(fā)育成有復(fù)雜組織器官的胎兒。

　　藥物對(duì)最初的胚胎染色體即使是很微細(xì)的損傷，經(jīng)過無數(shù)次的復(fù)制到新生兒降世就會(huì)形成某一器官的先天性畸型，如先天性聾啞、先天性心臟病、先天性癡呆等等。胎兒在母體內(nèi)無法檢查出來，甚至剛出生時(shí)也難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)家庭的悲劇已經(jīng)釀成。

　　規(guī)范的藥物必需經(jīng)過動(dòng)物的致畸試驗(yàn)，然后在說明書中說明試驗(yàn)的結(jié)果。如治療慢性丙型肝炎的核苷類藥利巴韋林就能使動(dòng)物胚胎致畸，如果在服藥期間懷孕，就應(yīng)該終止妊娠。但是不可能、也不應(yīng)該進(jìn)行人體致畸臨床試驗(yàn)，所以只能參考動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果，即使動(dòng)物沒有發(fā)生，因?yàn)榉N屬的差異，也不能保證人類不發(fā)生，所以懷孕前后都不能隨意用藥。

　　男性能隨意用藥嗎？

　　有些人認(rèn)為胎兒在孕婦腹內(nèi)發(fā)育，孕婦服藥才要小心；沒有想一想胎兒是從一個(gè)受精卵細(xì)胞大量增殖出來的，如果藥物會(huì)使精子發(fā)生微細(xì)的改變，也同樣能使胚胎發(fā)育畸形，所以想授孕的男性同樣不能隨意用藥。

　　中草藥應(yīng)該很安全吧？

　　很多人誤認(rèn)為中藥最安全，這是國人很大的誤區(qū)。過去貧困的農(nóng)村只有一些中草藥，救治過許多疾病，也留下多少先天性畸形的小兒。

　　中藥成分復(fù)雜，采集來源不一，保存不容易做到防潮防變質(zhì)。植物藥很多是生物堿，成分比較復(fù)雜，難以甄別和鑒定。當(dāng)前的藥物性肝炎，40%來自中草藥。

　　中草藥都沒有做過致畸試驗(yàn)，對(duì)胎兒很難保證安全。

　　抗乙肝病毒藥物對(duì)胎兒安全嗎？

　　干擾素除治療慢性病毒性肝炎外，因?yàn)槟芤种萍?xì)胞增殖，所以還用來作為抗腫瘤的生物治療藥物。胚胎就是從一團(tuán)細(xì)胞經(jīng)過無數(shù)次的分裂，繁殖成胎兒的，所以懷孕期間不能用干擾素。用這類藥物治療肝炎的青年男女，普通干擾素至少要停藥1個(gè)月、長效干擾素至少要停藥2個(gè)月才能授孕。

　　用核苷類藥治療的患者很少有不良反應(yīng)，對(duì)胎兒是否安全呢？

　　根據(jù)這類藥物的臨床前試驗(yàn)，美國食品和藥物監(jiān)管局鑒定核苷類藥對(duì)胎兒的潛在致畸和毒性，將恩替卡韋、阿德福韋和拉米夫定歸C類，對(duì)胚胎的安全性低；替比夫定和替諾福韋歸B類，雖然臨床前試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)重要問題，但沒有做過人類臨床試驗(yàn)（根據(jù)道德倫理也不可能做臨床試驗(yàn)），不能保證安全。準(zhǔn)備受孕的青年男女和孕婦也不應(yīng)該用此類藥物。當(dāng)前并沒有列為A類的保證胎兒安全藥物。

　　核苷類藥的說明書都寫著服藥期間不能妊娠，但很少有患者注意看說明書。

　　當(dāng)前對(duì)拉米夫定的胎兒安全性有什么看法？

　　我沒有檢索到美國食藥監(jiān)管局的相關(guān)文件，不知道為什么把拉米夫定對(duì)胎兒的安全性歸于C類。

　　核苷類藥對(duì)人體細(xì)胞的毒性是損傷線粒體（一種氧化和能量代謝的細(xì)胞小部件），拉米夫定做過最詳細(xì)的線粒體毒性試驗(yàn)，證明沒有線粒體毒性，因而認(rèn)為是最安全的。

　　我能查到的國外文獻(xiàn)報(bào)告拉米夫定臨床前試驗(yàn)的結(jié)果：按成人量的130倍用于小鼠，并不影響受精卵植入、胚胎發(fā)育、生長和存活；用每克體重2毫克的劑量喂小鼠并無基因毒性；微生物篩檢試驗(yàn)不致畸，但對(duì)體外培養(yǎng)的人淋巴細(xì)胞有很弱的致畸性。

　　現(xiàn)在有幾十萬人在用拉米夫定，其中有些服藥的患者不小心意外懷孕，還沒有看到新生兒畸形的報(bào)告，于是有醫(yī)生告訴患者：懷孕可以服用拉米夫定。我也認(rèn)為拉米夫定的安全性比較可靠，致畸率可能非常低。

　　愛滋病也用拉米夫定治療，有一個(gè)叫做“妊娠期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（即愛滋病毒）登記處”的網(wǎng)站，登記的數(shù)據(jù)表明：孕婦服用和未服用拉米夫定的新生兒發(fā)生的缺陷率相近。

　　當(dāng)前，能提供的資料就是這一些。

　　主要考慮避免用藥的時(shí)間是受精期間和妊娠頭3個(gè)月，以外的時(shí)間用拉米夫定應(yīng)該是安全的。

　　要想懷孕的乙肝患者情況不盡相同，有些人還很年輕，可以盡可能把安全措施做的好一些；有些人要求很緊迫，可以按照自己的意愿決定是否用拉米夫定。

　　對(duì)胎兒最安全的措施應(yīng)該怎樣？

　　小兒是我們的未來，還是盡可能的小心為上。

　　即使是比較安全的降酶藥如聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇和甘草制劑，在受精期間和妊娠頭3個(gè)月都應(yīng)避免。所以慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高的婦女，在服藥轉(zhuǎn)氨酶正常后，還需要多服用幾個(gè)月，希望在受精和妊娠初期轉(zhuǎn)氨酶正常，即使稍有升高也不要服藥。

　　在懷孕第4個(gè)月后用藥比較安全，但也要選擇比較安全的藥物。

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