結(jié)膜炎

    結(jié)膜與多種多樣的微生物以及外界環(huán)境相接觸，但眼表的特異性和非特異性防護(hù)機(jī)制使其具有一定的預(yù)防感染和使感染局限的能力，但當(dāng)這些防御能力減弱或外界致病因素增強(qiáng)時(shí)，將引起結(jié)膜組織的炎癥發(fā)生，其特征是血管擴(kuò)張，滲出和細(xì)胞浸潤(rùn),這種炎癥統(tǒng)稱(chēng)為結(jié)膜炎。結(jié)膜炎是眼科最常見(jiàn)的疾病。

    【病因】  致病原因可分為微生物性和非微生物性?xún)纱箢?lèi)。根據(jù)其不同來(lái)源可為外源性或內(nèi)源性，也可因鄰近組織炎癥蔓延而致。最常見(jiàn)的是微生物感染，致病微生物可為細(xì)菌（如肺炎球菌、流感噬血桿菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌等）、病毒（如人腺病毒株、單皰病毒I型和Ⅱ型、微小核糖核酸病毒）或衣原體。偶見(jiàn)真菌、立克次體和寄生蟲(chóng)感染。物理性刺激（如風(fēng)沙、煙塵、紫外線(xiàn)等）和化學(xué)性損傷（如醫(yī)用藥品、酸堿或有毒氣體等）也可引起結(jié)膜炎。還有部分結(jié)膜炎是由免疫性病變（過(guò)敏性）、與全身狀況相關(guān)的內(nèi)因（肺結(jié)核、梅毒、甲狀腺病等）、鄰近組織炎癥蔓延（角膜、鞏膜、眼瞼、眼眶、淚器、鼻腔與副鼻竇等）引起。

    【分類(lèi)】 根據(jù)結(jié)膜炎的發(fā)病快慢可分為超急性、急性或亞急性、慢性結(jié)膜炎。一般而言，病程少于三周者為急性結(jié)膜炎，而超過(guò)三周者為慢性結(jié)膜炎。根據(jù)病因可分為感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性和不明原因性結(jié)膜炎。按結(jié)膜對(duì)病變反應(yīng)的主要形態(tài)可分為乳頭性、濾泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜炎。

    【臨床表現(xiàn)】 結(jié)膜炎癥狀有異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。如有眼痛或虹膜和睫狀體疼痛表明炎癥波及角膜。

    重要的體征有結(jié)膜充血、水腫、滲出物、乳頭/濾泡增生、結(jié)膜水腫、濾泡、偽膜和真膜、肉芽腫、假性上瞼下垂，耳前淋巴結(jié)腫大等。

    結(jié)膜充血  指結(jié)膜血管擴(kuò)張而不伴有滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，可由多種環(huán)境因素刺激引起，包括化學(xué)性煙霧、風(fēng)、紫外線(xiàn)輻射和長(zhǎng)期局部用藥等，是急性結(jié)膜炎最常見(jiàn)的體征。結(jié)膜充血的特點(diǎn)是表層血管充血，以穹窿部明顯，向角膜緣方向充血減輕，這些表層血管可隨結(jié)膜機(jī)械性移動(dòng)而移動(dòng)，并于局部點(diǎn)用腎上腺素后充血消失。

    如果出現(xiàn)睫狀充血，說(shuō)明炎癥波及角膜或虹膜睫狀體。鮮紅色充血提示為細(xì)菌性結(jié)膜炎，充血模糊不清則為過(guò)敏性結(jié)膜炎。只有充血而不伴有細(xì)胞浸潤(rùn)，多為風(fēng)、陽(yáng)光、煙塵等物理性刺激引起。

    結(jié)膜分泌物  各種急性結(jié)膜炎共有的體征，分泌物可為膿性、粘膿性或漿液性。細(xì)菌侵及結(jié)膜后可致多形核白細(xì)胞反應(yīng)，起初分泌物呈較稀的漿液狀，隨著杯狀細(xì)胞分泌粘液及炎癥細(xì)胞和壞死上皮細(xì)胞的增加，分泌物變成粘液性及膿性。最常引起膿性分泌物的病原體是淋球菌和腦膜炎球菌，其他致病菌通常引起粘液膿性分泌物。由于粘液膿性分泌物可粘住睫毛，使瞼緣粘在一起，患者晨間醒來(lái)，大量分泌物糊住眼瞼，提示可能為細(xì)菌性感染或衣原體感染。過(guò)敏性結(jié)膜炎分泌物呈粘稠絲狀。病毒性結(jié)膜炎的分泌物呈水樣或漿液性。

    乳頭增生  結(jié)膜炎癥的一種非特異性體征。多見(jiàn)于瞼結(jié)膜，外觀扁平，乳頭較小時(shí)，呈現(xiàn)天鵝絨樣外觀，直徑大于1 mm，稱(chēng)巨大乳頭，角結(jié)膜緣部的多呈圓頂狀。在生理狀態(tài)下，翻轉(zhuǎn)上眼瞼后于瞼結(jié)膜的上緣可見(jiàn)一些大乳頭，可能與此部位膈樣固定結(jié)構(gòu)較少有關(guān)。乳頭由增生肥大的上皮層皺疊或隆凸而成，裂隙燈下見(jiàn)中心有擴(kuò)張的毛細(xì)血管到達(dá)頂端，并呈輪輻樣散開(kāi)。紅色乳頭性結(jié)膜炎多為細(xì)菌性或衣原體性結(jié)膜炎。上瞼結(jié)膜乳頭主要見(jiàn)于春季結(jié)膜炎和結(jié)膜異物（如縫線(xiàn)、角膜接觸鏡、人工角膜等）的刺激反應(yīng)；下瞼也出現(xiàn)時(shí)多見(jiàn)于過(guò)敏性結(jié)膜炎。

    濾泡形成  由淋巴細(xì)胞反應(yīng)引起，呈外觀光滑，半透明隆起的結(jié)膜改變。濾泡散在分布，常發(fā)生于上瞼結(jié)膜和下穹隆結(jié)膜，也可見(jiàn)于角結(jié)膜緣部結(jié)膜。濾泡的直徑一般為0.5~2.0 mm，也有些超過(guò)2.0 mm，和乳頭不同，濾泡中央無(wú)血管，血管從周邊基底部向頂部逐漸消失。濾泡的鑒別非常重要，是某些結(jié)膜炎的相對(duì)特異的炎癥反應(yīng)體征。大多數(shù)病毒性結(jié)膜炎、衣原體結(jié)膜炎（除外新生兒包涵體結(jié)膜炎）、一些寄生蟲(chóng)引起的結(jié)膜炎、藥物（碘苷、地匹福林、縮瞳劑）引起的結(jié)膜炎都造成濾泡形成。有報(bào)道也可見(jiàn)于摩拉克氏菌性結(jié)膜炎和腦膜炎球菌性結(jié)膜炎。濾泡位于下穹窿瞼板邊緣，診斷價(jià)值不大，如果位于上瞼板，則要考慮衣原體、病毒或藥物性結(jié)膜炎的可能。兒童和青少年的濾泡增殖并不都意味著病理性改變，正常年輕人的顳側(cè)結(jié)膜有時(shí)也可見(jiàn)小濾泡，常于穹隆部明顯，近瞼緣部消失，是一種生理性改變稱(chēng)為良性淋巴樣濾泡增殖癥。

    膜和偽膜  某些病原體感染可引起膜或偽膜，由脫落的結(jié)膜上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、病原體和富含纖維素性的滲出物混合形成。真膜是嚴(yán)重炎癥反應(yīng)滲出物在結(jié)膜表面凝結(jié)而成，累及整個(gè)上皮，強(qiáng)行剝除后創(chuàng)面粗糙，易出血。偽膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。過(guò)去認(rèn)為，白喉棒狀桿菌結(jié)膜炎和β-溶血性鏈球菌結(jié)膜炎是膜形成的主要病因，然而時(shí)至今日，腺病毒結(jié)膜炎則成為最常見(jiàn)病因，其次是原發(fā)性單皰病毒性結(jié)膜炎，其它還包括春季結(jié)膜炎、包涵體性結(jié)膜炎和念珠菌感染性結(jié)膜炎。多形性紅斑或Stevens-Johnson綜合征常累及粘膜和皮膚，導(dǎo)致雙側(cè)假膜形成，最終形成嚴(yán)重結(jié)膜疤痕，杯狀細(xì)胞丟失、瞼內(nèi)翻、倒睫和角膜緣干細(xì)胞衰竭。

    球結(jié)膜水腫  血管擴(kuò)張時(shí)的滲出液進(jìn)入到疏松的球結(jié)膜下組織，導(dǎo)致結(jié)膜水腫，水腫嚴(yán)重時(shí)，球結(jié)膜可突出于瞼裂之外。急性過(guò)敏性結(jié)膜炎、淋球菌或腦膜炎球菌結(jié)膜炎、腺病毒結(jié)膜炎都有明顯的結(jié)膜水腫。結(jié)膜水腫的出現(xiàn)可以早于細(xì)胞浸潤(rùn)和分泌物等體征。除炎癥外，眶靜脈受損或淋巴回流受阻、血管內(nèi)滲透壓低等都可引起結(jié)膜水腫。

    結(jié)膜下出血  嚴(yán)重的結(jié)膜炎如腺病毒和腸道病毒所致的流行性結(jié)膜炎和Kochweeks桿菌所致的急性結(jié)膜炎等，除可出現(xiàn)結(jié)膜充血外，還可出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀的球結(jié)膜下出血。

    結(jié)膜肉芽腫  肉芽腫一般是由增殖的纖維血管組織和單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞所構(gòu)成。常見(jiàn)瞼板腺囊腫，及一些內(nèi)源性疾病如梅毒、貓抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺綜合征等。Parinaud眼腺綜合征表現(xiàn)為單眼肉芽腫性結(jié)膜炎和局部濾泡增殖，常伴有耳前或下頜下淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱和其它全身表現(xiàn)。組織活檢有助于診斷。

    結(jié)膜瘢痕  單純的結(jié)膜上皮損傷不會(huì)導(dǎo)致瘢痕，只有損害累及基質(zhì)層才形成瘢痕。瘢痕早期表現(xiàn)為結(jié)膜穹隆變淺，線(xiàn)狀或星狀、花邊狀的上皮纖維化。長(zhǎng)期的結(jié)膜下瘢痕化可引起瞼內(nèi)翻和倒睫等并發(fā)癥。隨著病程的發(fā)展，變淺的結(jié)膜穹隆損害加重。嚴(yán)重的瘢痕化終末期表現(xiàn)為結(jié)膜穹隆消失，上皮角質(zhì)化，瞼球粘連，如眼類(lèi)天皰瘡病。膜性結(jié)膜炎后期可導(dǎo)致上皮下纖維化和瞼球粘連，這種瘢痕化可出現(xiàn)在結(jié)膜的任何部位。特發(fā)性結(jié)膜炎后期的并發(fā)瘢痕常呈灶性且位于巨乳頭的中央，最后可導(dǎo)致穹隆結(jié)膜廣泛性收縮，但一般不出現(xiàn)瞼內(nèi)翻和倒睫。沙眼的瘢痕特異性病理改變是角膜緣濾泡瘢痕化，稱(chēng)之為“Herbert小凹”。沙眼的結(jié)膜下纖維化可發(fā)生于上瞼板瞼板下溝處，稱(chēng)之為Arlt線(xiàn)。

    假性上瞼下垂  由于細(xì)胞浸潤(rùn)或瘢痕形成使上瞼組織肥厚，重量增加而造成下垂，多見(jiàn)于沙眼、漿細(xì)胞瘤等。輕度上瞼下垂也可由炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)Muller’s肌造成。

    耳前淋巴結(jié)腫大  病毒性結(jié)膜炎的一個(gè)重要體征，是和其它類(lèi)型結(jié)膜炎的重要鑒別點(diǎn)，疾病早期或癥狀輕者無(wú)此表現(xiàn)。還可見(jiàn)于衣原體性、淋球菌性和各種可致肉芽腫性結(jié)膜炎和淚腺炎的疾病。需注意兒童瞼板腺感染時(shí)也可有耳前淋巴結(jié)腫大。

    【診斷】 臨床上可根據(jù)結(jié)膜炎的基本癥狀和體征如結(jié)膜充血、分泌物增多、眼瞼腫脹等，作出診斷，但確診是何病因所致的結(jié)膜炎尚需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括細(xì)胞學(xué)、病原體的培養(yǎng)和鑒定，以及免疫學(xué)和血清學(xué)檢查等。

    病史對(duì)診斷非常重要。感染性結(jié)膜炎多雙眼發(fā)病，常傳染至家人或社區(qū)人群。急性病毒性結(jié)膜炎的患者多于疾病早期出現(xiàn)一眼發(fā)病，數(shù)天后對(duì)側(cè)眼也受累。單眼發(fā)病常見(jiàn)于中毒性、藥物性或外傷引起的結(jié)膜炎。病程對(duì)診斷很有幫助，也是常用的結(jié)膜炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，病程少于三周者為急性結(jié)膜炎，而超過(guò)三周者為慢性結(jié)膜炎。另外，滲出物的類(lèi)型和炎癥發(fā)生的部位亦是明確診斷的重要依據(jù)。

    1.臨床檢查  臨床癥狀和主要體征出現(xiàn)的部位不同有助于結(jié)膜炎的鑒別診斷。沙眼的炎癥上瞼結(jié)膜較下瞼嚴(yán)重，濾泡常出現(xiàn)于上瞼結(jié)膜邊緣部。累及上瞼結(jié)膜的其他疾病主要有上方角膜緣型角結(jié)膜炎、眼瞼松弛綜合征等。春季角結(jié)膜炎是一種慢性過(guò)敏性結(jié)膜炎，發(fā)病具有季節(jié)性，常于春季和夏季早期發(fā)病，巨乳頭可見(jiàn)于上瞼板前結(jié)膜，在黑人人種中，乳頭常發(fā)生于角結(jié)膜緣。在特發(fā)性角結(jié)膜炎中，巨乳頭增殖性改變主要發(fā)生于上眼瞼，但也可發(fā)生于下眼瞼，常年發(fā)病，慢性者可引起角膜新生血管和瘢痕形成。接觸鏡、義眼和暴露的縫線(xiàn)也可引起上眼瞼結(jié)膜繼發(fā)性巨乳頭形成，繼發(fā)性巨乳頭與濾泡的鑒別有一定的困難，相對(duì)而言，濾泡更象球體，且中央蒼白。濾泡性結(jié)膜炎上下眼瞼結(jié)膜均可受累，包涵體性結(jié)膜炎的濾泡增殖性改變更常見(jiàn)于下瞼結(jié)膜，而繼發(fā)性巨乳頭結(jié)膜炎則只累及上眼瞼結(jié)膜。此外分泌物的多少及性質(zhì)、膜/偽膜、潰瘍、皰疹、角膜炎及血管翳是否存在，耳前淋巴結(jié)是否腫大，皆有助于診斷。

    2. 病原學(xué)檢查  為了明確病因和正確治療，有時(shí)必須進(jìn)行病原學(xué)檢查。結(jié)膜分泌物涂片和刮片可確定有無(wú)細(xì)菌感染，必要時(shí)可做細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等。如無(wú)菌生長(zhǎng)，則應(yīng)考慮衣原體或病毒可能性，需做分離鑒定。病原體的分離和培養(yǎng)因其技術(shù)復(fù)雜、價(jià)格昂貴且耗時(shí)長(zhǎng)而臨床上不常進(jìn)行。另外，還可應(yīng)用免疫熒光、酶免疫測(cè)定、多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法來(lái)檢測(cè)病原體的抗原。檢查患者急性期和恢復(fù)期血清中血清抗體的效價(jià)也有助于診斷病毒性結(jié)膜炎，特別是單純皰疹病毒性結(jié)膜炎，其急性期的外周血中血清抗體滴度可升高四倍甚至更多。

    3. 細(xì)胞學(xué)檢查  不同類(lèi)型的結(jié)膜炎，其細(xì)胞反應(yīng)也不相同，結(jié)膜分泌物涂片檢查Gram’s染色（鑒別細(xì)菌種屬），Gimsa染色（分辨細(xì)胞形態(tài)、類(lèi)型）有助于臨床診斷。細(xì)菌性結(jié)膜炎涂片多形核白細(xì)胞占多數(shù)。病毒性結(jié)膜炎則是單核細(xì)胞特別是淋巴細(xì)胞占多數(shù)。偽膜形成（流行性角結(jié)膜炎）時(shí)中性粒細(xì)胞增多，提示結(jié)膜壞死。衣原體結(jié)膜炎涂片中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞各占一半。
過(guò)敏性結(jié)膜炎活檢標(biāo)本中見(jiàn)嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞，但結(jié)膜涂片中數(shù)量很少。春季結(jié)膜炎上皮細(xì)胞中見(jiàn)大量嗜酸或嗜堿性顆粒。春季結(jié)膜炎、遺傳性過(guò)敏結(jié)膜炎和過(guò)敏性結(jié)膜炎患者淚液中可以檢出嗜酸粒細(xì)胞分泌的蛋白產(chǎn)物。各種類(lèi)型的結(jié)膜炎基質(zhì)中都有漿細(xì)胞浸潤(rùn)，通常它們不能通過(guò)上皮細(xì)胞層，如果上皮層壞死，漿細(xì)胞才能到達(dá)結(jié)膜表面被檢出，例如沙眼濾泡破裂后，結(jié)膜分泌物涂片和刮片檢出漿細(xì)胞陽(yáng)性。結(jié)膜刮片找到包涵體也有助于沙眼確診。

    【治療原則】 針對(duì)病因治療，局部給藥為主，必要時(shí)全身用藥。急性期忌包扎患眼。

    1. 滴眼液滴眼  治療結(jié)膜炎最基本的給藥途徑。對(duì)于微生物性結(jié)膜炎，應(yīng)選用敏感的抗生素或/和抗病毒滴眼液。必要時(shí)可根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇有效的藥物。重癥患者在未行藥物敏感實(shí)驗(yàn)前可用幾種混合抗生素滴眼液點(diǎn)眼。急性期應(yīng)頻繁點(diǎn)用滴眼液，每1~2小時(shí)一次。病情好轉(zhuǎn)后可減少滴眼次數(shù)。

    2. 眼藥膏涂眼  眼膏在結(jié)膜囊停留的時(shí)間較長(zhǎng)，宜睡前使用，可發(fā)揮持續(xù)的治療作用。

    3. 沖洗結(jié)膜囊  當(dāng)結(jié)膜囊分泌物較多時(shí)，可用無(wú)刺激性的沖洗液（生理眼水或3%硼酸水）沖洗，每天1~2次，以清除結(jié)膜囊內(nèi)的分泌物。沖洗液勿流入健眼，引起交叉感染。

    4. 全身治療  嚴(yán)重的結(jié)膜炎如淋球菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎，除了局部用藥外還需全身使用抗生素或磺胺藥。

    【預(yù)后和預(yù)防】 大多數(shù)類(lèi)型的結(jié)膜炎愈合后不會(huì)遺留并發(fā)癥，少數(shù)可因并發(fā)角膜炎癥進(jìn)而損害視力。嚴(yán)重或慢性的結(jié)膜炎癥可發(fā)生永久性改變，如結(jié)膜瘢痕導(dǎo)致的瞼球粘連、眼瞼變形或繼發(fā)干眼。
傳染性結(jié)膜炎可造成流行性感染，因此必須做好預(yù)防。結(jié)膜炎多為接觸傳染，故提倡勤洗手、洗臉、不用手和衣袖擦眼。傳染性結(jié)膜炎患者應(yīng)隔離，病人用過(guò)的盥洗用具必須采取隔離并消毒處理。醫(yī)務(wù)人員檢查后要洗手消毒，防止交叉感染。對(duì)理發(fā)店、飯店、工廠、學(xué)校、托兒所、游泳池等人員集中場(chǎng)所進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、定期檢查、加強(qiáng)管理。