毒性彌漫性甲狀腺腫大的診斷措施

Graves?。ê?jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤(rùn)性內(nèi)分泌突眼可以單獨(dú)存在而不伴有高代謝癥。那么，它的診斷措施有哪些呢？

（一）臨床癥狀及體征

（1）甲狀腺腫大（彌漫性，偶有一側(cè)性）。

（2）眼球突出（雙側(cè)性，偶有一側(cè)性）。

（3）由血中甲狀腺素增高引起的有關(guān)癥狀及體征：精神過(guò)敏、多汗、怕熱、心悸、疲乏、體重下降、胃納亢進(jìn)（偶減退）、心動(dòng)過(guò)速，手震顫等。

（二）檢查所見(jiàn)

（1）血甲狀腺素增高：血清總T3（三碘甲狀腺原氨酸）及T4（甲狀腺素）增高，血清游離T3及T4增高。T3吸收試驗(yàn)吸收率增高，游離T4指數(shù)升高。偶有T3型甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

（2）甲狀腺攝131I率增高（使用99mTc也佳）。

（3）血清促甲狀腺激素（TSH）減低，TRH試驗(yàn)為T(mén)SH不增高。

（4）T3抑制試驗(yàn)抑制率小。

（5）由甲狀腺毒性引起的檢查所見(jiàn)：基礎(chǔ)代謝率增高、血清膽固醇降低、血清堿性性磷酸酶增高等。

（6）甲狀腺刺激物質(zhì)的證明：LATS（長(zhǎng)效用狀腺刺激素），HTACS（人甲狀腺腺苷酸環(huán)化酶刺激物）等。

（7）抗甲狀腺抗體陽(yáng)性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)病史詢問(wèn)，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，甲亢的診斷大多不困難，診斷過(guò)程中應(yīng)注意以下情況。

1、小兒和老年病人的癥狀，體征不典型正常情況下兒童的T3較成人高，老年人的T4較青年和成人低，老年的男性T3稍低而女性略高，老年人的TSH亦較成年人高，老年病人的脈搏可能不快，甲狀腺亦可不腫大。

2、淡漠型甲亢病人極度疲乏無(wú)力，表情淡漠，語(yǔ)言不多，眼光無(wú)神，反應(yīng)遲鈍，甲狀腺腫大不明顯，或較小，觸診時(shí)可觸及結(jié)節(jié)，脈率不快，偶有四肢發(fā)涼，皮膚干燥，較少有眼征，病人年齡較大，可伴有心房纖顫，發(fā)生心衰，甚至發(fā)生甲狀腺危象，其他表現(xiàn)包括，不明原因的肌病，腹瀉，食欲下降或嘔吐，這些較為嚴(yán)重的情況其實(shí)是甲亢導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng)失常，應(yīng)作全面多項(xiàng)甲狀腺的功能測(cè)定，避免延誤診斷。

3、T3和T4型甲亢有其獨(dú)特的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，T3型甲亢的臨床表現(xiàn)較輕，僅T3升高，血清T4及FT4正?；蚱停琓3型甲亢病人血中T4，F(xiàn)T4增高，而T3正常或減低。

4、神經(jīng)官能癥雖有甲狀腺腫大，但不是甲亢，而是神經(jīng)緊張，焦慮，在絕經(jīng)期婦女常見(jiàn)，病人手掌雖濕潤(rùn)，但發(fā)涼，因?yàn)橹車(chē)M織的血循環(huán)并未增加，食欲無(wú)明顯增加，肢端有震顫但較粗，且不規(guī)則，與甲亢的震顫不同，可進(jìn)一步作甲狀腺功能檢查明確診斷。

5、單純性甲狀腺腫大甲狀腺腫大，但沒(méi)有甲亢的表現(xiàn)，131I吸收率呈缺碘曲線，吸131I率增高，但高峰不前移，測(cè)定T3，T4，TSH，或作抑制試驗(yàn)可幫助診斷。

病因

對(duì)于Graves病，雖然經(jīng)過(guò)近幾十年的不斷探討，包括臨床及實(shí)驗(yàn)研究，但對(duì)其發(fā)生仍未能得到肯定的解釋?zhuān)延幸恍┹^清晰的解釋。

1、遺傳因素

遺傳因素是多數(shù)人承認(rèn)的病因，說(shuō)明Graves病與遺傳基因有密切的關(guān)系。在一個(gè)家族中?？梢?jiàn)到先后發(fā)病的病例，且多為女性。大約有15%的患者有明顯的遺傳因素Graves。患者的親屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體。甲亢的發(fā)生與人白細(xì)胞抗原（HLAⅡ類(lèi)抗原）顯著相關(guān)，其檢出率因人種的不同而不同。我國(guó)人與HLA-H46明顯相關(guān)，除了HLA基因外，還有非HLA基因。

2、精神創(chuàng)傷

各種原因?qū)е碌木襁^(guò)度興奮，或過(guò)度抑郁，均可導(dǎo)致甲狀腺激素的過(guò)度分泌，其機(jī)制可能是高度應(yīng)激時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌急劇升高從而改變抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）或輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）的功能，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。

3、免疫系統(tǒng)異常

T淋巴細(xì)胞對(duì)甲狀腺內(nèi)的抗原發(fā)生致敏反應(yīng)，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對(duì)這些抗原的抗體。T細(xì)胞在甲亢中起重要作用。