案例分析：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體感染

患者楊佛蓮，74歲老年女性，因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4余年，右髖部行走時(shí)疼痛3年”。

病例特點(diǎn)：4年前患者因過馬路時(shí)摔倒，右髖部劇烈疼痛，遂至深圳市平樂醫(yī)院就診，診斷為“右側(cè)股骨頸骨折”，行“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1年開始患者無明顯誘因感行走時(shí)右側(cè)髖部疼痛，跛行步態(tài)，無畏寒、發(fā)熱，無午后潮熱，無晨僵、游走性關(guān)節(jié)疼痛，予以止痛、消炎藥膏治療可緩解。近半年來患者行走時(shí)髖部疼痛加重，行走距離較前明顯縮短。遂于2011-2-28至深圳市第四人民醫(yī)院就診，診斷為“1、右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；2、骨關(guān)節(jié)炎；3、腰椎壓縮性骨折？4、骨質(zhì)疏松癥；5、高血壓2級(jí)；6、慢性淺表性胃炎”，予改善循環(huán)、消炎止痛、理療等治療20天，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，但出院后第二天再次出現(xiàn)右髖部疼痛?，F(xiàn)在患者為求進(jìn)一步診療至我院就診，門診以“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后”收入我科，患者患病以來精神好，睡眠佳，胃納可，二便正常，體溫正常，體重?zé)o明顯變化。

?？茩z查：跛行步態(tài)，骨盆無傾斜。骨盆擺正時(shí)雙下肢等長(zhǎng)，右側(cè)髖部可見長(zhǎng)約15cm陳舊性手術(shù)疤痕，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無紅腫，局部皮溫不高，無壓痛，右側(cè)大粗隆叩擊痛（+），足跟縱向叩擊痛（-），左側(cè)“4”字征（+），左髖關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)均明顯受限，屈曲、后伸基本正常。左側(cè)髖部檢查未見異常。雙下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)踝反射、膝反射正常，病理反射未引出。

入院后查：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)7.31*109個(gè)/L，中性比58.2%。ESR：88mm/h（參考值：0-20）CRP：19.8mg/L（0-5）SPECT：骨骼顯像示：右側(cè)髖臼及右側(cè)股骨上段呈彌漫性膿聚影，考慮假體感染可能性大，心電圖、胸片未見異常。骨盆X線見股骨與假體之間可見0.5mm的透亮區(qū)。

討論：

討論目的：目前診斷及手術(shù)方案。

王健主治醫(yī)師：

根據(jù)佛山市中醫(yī)院術(shù)前、術(shù)后的復(fù)查骨盆片比較，可以明確假體松動(dòng)，ESR、CRP升高及ECT結(jié)果考慮感染可能性大。目前感染是無菌性的還是有菌性感染需要進(jìn)一步排查，可行關(guān)節(jié)液穿刺。但穿刺的可行性低?？紤]感染不確定目前治療暫時(shí)不予抗生素治療。手術(shù)方案根據(jù)感染程度選擇不同的方案。

陳國(guó)奮教授：

1、根據(jù)骨盆平片可見假體放置不好，假體松動(dòng)，體查右髖部疼痛，病史右小腿放射痛，考慮是否還存在腰椎問題，建議進(jìn)一步檢查排除腰椎病變。

2、感染診斷是明確的，況且在佛山市中醫(yī)院抗感染治療是有效?？紤]患者年齡較大，建議行保守治療。

朱志剛教授：

1、根據(jù)患者病史及術(shù)后骨盆平片可見第一次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是沒有問題，對(duì)比最近幾年的骨盆平片，假體松動(dòng)可能性大，可行X線下行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)檢查確定松動(dòng)情況。

2、患者無局部紅腫、發(fā)熱。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染還需進(jìn)一步排除，可行髖關(guān)節(jié)穿刺明確感染，但髖關(guān)節(jié)穿刺困難，且陽性率低。

李致涵主治醫(yī)師：

結(jié)合癥狀及術(shù)后復(fù)查骨盆平片可明確假體松動(dòng)，ESR、CRP升高，ECT提示感染可能性大。但假體松動(dòng)疼痛引起的應(yīng)激及無菌性炎癥也可導(dǎo)致ESR、CRP升高，故暫時(shí)考慮無菌性炎癥引起。

1、首先行髖關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)一步明確感染

2、考慮患者年齡較大，治療上同意陳國(guó)奮教授的方案：暫保守治療‘

史占軍主任醫(yī)師：

結(jié)合患者病史、輔助檢查及術(shù)后骨盆平片分析：1、根據(jù)佛山市中醫(yī)院的骨盆X線可見第一次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是沒有問題，若為手術(shù)問題，則術(shù)后就開始出現(xiàn)疼痛。2、術(shù)后3個(gè)月骨盆X線檢查未見假體周圍骨質(zhì)改變，髖臼周圍未見透亮帶，2009年骨盆X 線開始出現(xiàn)假體周圍骨吸收，髖臼周圍出現(xiàn)透亮帶。現(xiàn)假體松動(dòng)診斷明確，但松動(dòng)的原因?yàn)闊o菌性炎癥引起的松動(dòng)，還是感染性炎癥引起的松動(dòng)根據(jù)目前檢查還不能明確。3、1）置換術(shù)后感染疼痛一般是唯一的癥狀；2）根據(jù)近年文獻(xiàn)閱讀ESR、CRP二項(xiàng)都陽性對(duì)感染的敏感性為95%；3）X線上見髖臼周圍與假體之間透亮帶；4）ECT檢查提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可能性大。以上可以表明此患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可能性有95%以上。目前診斷：1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)、2、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染（待排）。

治療：1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)是明確的，手術(shù)指征明確。2、若為感染，單用抗生素只能壓制感染，不能完全殺滅所有細(xì)菌，反復(fù)使用抗生素易引起耐藥，導(dǎo)致超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生，必須行手術(shù)將假體取出，曠置引流待感染控制住后3個(gè)月再行二次置換術(shù)；3、術(shù)中送冰凍病理切片確定感染嚴(yán)重程度，術(shù)中留置標(biāo)本做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)明確感染細(xì)菌，現(xiàn)暫不使用抗生素；4、手術(shù)方案：若術(shù)中見感染嚴(yán)重則取出假體，曠置抗感染治療后行二期翻修手術(shù)，若感染不嚴(yán)重可行一期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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