食管裂孔疝怎樣鑒別診斷

食管裂孔疝根據(jù)病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。主要依靠X線檢查確診，常規(guī)胸部透視及胸部平片注意在心臟的后方或心影兩側(cè)有無含氣的囊腔及氣液平面，吞鋇檢查時注意有無膈上疝囊和疝囊內(nèi)出現(xiàn)胃粘膜影，并觀察膈上食管胃環(huán)的出現(xiàn)。如鋇餐檢查出現(xiàn)上述一個或一個以上征象，滑動型裂孔疝的診斷基本可以成立。內(nèi)窺鏡檢查可用于排除食管潰瘍，炎癥、狹窄及占位性病變等，可見到齒狀線上移。

鑒別診斷

食管裂孔疝患者因診斷未明，疼痛反復(fù)發(fā)作，療效差及伴有其他多種多樣的癥狀使患者產(chǎn)生焦慮，緊張的情緒而多科多次求診，因癥狀多樣，多變，被擬診的病種有報道稱多達30種以上。

1、慢性支氣管炎，肺部感染

部分食管裂孔疝患者，尤其是新生兒或嬰幼兒患者由于經(jīng)食管反流到咽部的胃內(nèi)容物可被誤吸入氣管中，引起長期慢性咳嗽，咳痰，甚至支氣管哮喘發(fā)作，往往以反復(fù)呼吸道感染長期就診于內(nèi)科，被誤診為慢性支氣管炎，肺炎，單純慢性支氣管炎或肺部感染的癥狀，體征及X線異常影像僅限于肺部，而本病則有呼吸道癥狀以外表現(xiàn)，如餐后劍突下痛，胸骨后痛，反酸，胸骨后燒灼樣痛，吞咽困難等，X線透視，平片檢查肺部以外亦可有改變，上消化道X線造影檢查，胃鏡，CT檢查有助于診斷，鑒別診斷。

2、冠心病

成人食管裂孔疝與冠心病發(fā)病年齡相仿，部分患者臨床癥狀酷似心絞痛發(fā)作的表現(xiàn)，故常致誤診，或本病與冠心病并存時常被漏診，據(jù)何秋玉等報道75例食管裂孔疝，其中：胸骨下段后方疼痛者46例（61.3%），心前區(qū)疼痛者29例（38.7%）；胸痛持續(xù)時間數(shù)分鐘～1h以上，以20～30min居多；胸痛放射至上胸部，背部，頸部，左肩及左臂32例（42.7%）；胸痛間歇期常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低，T波低平倒置或伴心律失常，經(jīng)進一步檢查確診為食管裂孔疝并存冠心病者9例；胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，而胸痛發(fā)作時24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血性改變，并有頸部，左肩，左臂放射痛，但次極量活動平板試驗均陰性者6例；考慮為食管裂孔疝并進行X線或胃鏡檢查確診者僅17例（22.7%），其余的58例曾多次被診斷和（或）誤診為冠心病52例次（69.3%），綜合文獻，其誤診原因包括：

①二者臨床表現(xiàn)酷似，食管裂孔疝發(fā)生食管炎，食管潰瘍，可誘發(fā)食管痙攣而出現(xiàn)胸骨后疼痛；疝囊移動，扭轉(zhuǎn)或較大的食管旁疝，疝囊內(nèi)或疝囊周圍的迷走神經(jīng)受到刺激，反射性地引起冠狀動脈供血不足，心電圖及24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血樣改變；約1/3食管裂孔疝患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，陣發(fā)性心律失常，胸悶及心前區(qū)緊束感，而且疼痛可放射至背，頸，耳，左肩及左臂等；其發(fā)病方式，疼痛部位，胸痛性質(zhì)，胸痛發(fā)作持續(xù)時間和含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯（消心痛）緩解等，都與冠心病心絞痛酷似，有時難以鑒別；

②二者發(fā)病年齡相仿，有學(xué)者報道，本病40歲以下發(fā)生率為9%，50歲以上達38%，70歲以上高達69%，該年齡亦是冠心病的好發(fā)年齡，而且臨床上冠心病的發(fā)病率遠較食管裂孔疝高，是導(dǎo)致老年人迅速死亡的最常見疾病之一，臨床醫(yī)生對其極為重視，因此，食管裂孔疝的中，老年患者一旦出現(xiàn)胸痛，即使同時有明顯的上消化道癥狀，往往首先考慮為心源性胸痛，伴有糖尿病，高血壓及高脂血癥者尤為如此；

③二者并存，忽視食管裂孔疝的存在，如上所述，二者的好發(fā)年齡相同，故二者并存的情況也非常多見，因兩者的癥狀相似，冠心病又極為常見，故對于同一病人上述兩種疾病并存時，常首先考慮并滿足于冠心病的診斷，導(dǎo)致食管裂孔疝的漏診；

④忽視了冠狀動脈擴張藥物對非心源性胸痛的緩解作用，因硝酸甘油，硝酸異山梨酯（消心痛），鈣拮抗劑，硝苯地平（心痛定）等冠狀動脈擴張藥物同樣也可不同程度地減輕或緩解食管平滑肌及膈肌的痙攣，使胸骨后疼痛減輕或緩解，有利于疝復(fù)位和解除對迷走神經(jīng)的刺激，因而阻斷了冠狀動脈的反射性痙攣，加上藥物直接擴張冠狀動脈的作用，在食管裂孔疝病人胸痛發(fā)作時，服用上述藥物后，可使部分病人胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛緩解或部分緩解，由于內(nèi)科醫(yī)師對食管裂孔疝的解剖和病理生理特點缺乏認識，忽視了冠狀動脈擴張藥物對非心源性胸痛的緩解作用，滿足于冠心病的診斷和“治療有效”結(jié)果，是將本病誤診為冠心病或與冠心病并存時被漏診的原因之一。

綜上所述，食管裂孔疝的胸痛易誤診為冠心病發(fā)作，但只要掌握其解剖，病理，病理生理及臨床特點，結(jié)合以下幾點可供鑒別：

①雖本病常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低，T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，次極量活動平板試驗陰性，而冠心病病人在胸痛間歇期常規(guī)心電圖亦有異常改變，次極量活動平板試驗陽性；

②食管裂孔疝患者胸痛發(fā)生與勞累無明顯關(guān)系，但與飲食關(guān)系密切，常在飽餐后0.5～1.0h后胸痛發(fā)作，平臥，彎腰，咳嗽，屏氣用力或用力排便等腹壓增加的因素可誘發(fā)或加重胸痛，而半臥位，站立，散步，嘔吐酸水或胃內(nèi)容物后胸痛減輕或緩解，睡眠中胸痛發(fā)作，起坐后逐漸緩解，冠心病心絞痛則無上述特點；

③X線檢查可有膈上疝囊征，膈上出現(xiàn)胃黏膜，下食管括約肌上升和收縮，胃食管反流等；

④內(nèi)窺鏡檢查可見：齒狀線上移>2cm，食管末端狹窄的管腔增寬變直，食管下段，賁門，胃體腔口在同一縱軸上，胃液反流入食管，胃黏膜皺襞通過膈食管裂孔翻入胸腔，誘導(dǎo)病人惡心時胃黏膜如核桃樣疝入食管，食管旁疝可見胃黏膜疝囊腔隨吸氣，呼氣而膨出和縮小，反流性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)等；

⑤對無冠心病并存者服用硝酸甘油，硝酸異山梨酯（消心痛）或硝苯地平（心痛定）等冠狀動脈擴張藥雖部分病人胸痛緩解，但起效緩慢或療效不肯定，而應(yīng)用西咪替?。浊柽潆遥?，雷尼替丁，法莫替丁及胃動力藥（多潘立酮，西沙必利等）可使本病患者胸痛等癥狀明顯緩解，發(fā)作間隔期延長。

3、膽囊炎，膽石癥

食管裂孔疝可因劍突下痛，疝囊及疝內(nèi)容物在食管裂孔上下滑動刺激迷走神經(jīng)反射性引起右上腹痛，惡心嘔吐，易誤診膽囊炎，膽石癥，或二者同時并存時僅滿足于膽囊炎，膽石癥的診斷而漏診，但膽囊炎，膽石癥多有發(fā)熱，黃疸，血象升高，肝功能異常等改變，且B超，CT檢查可見膽道系統(tǒng)炎癥，結(jié)石影像，而單純食管裂孔疝病人則無黃疸，肝功能異常等改變，B超，CT檢查亦無肝膽系統(tǒng)炎癥，結(jié)石影像。

當(dāng)遇到劍突下痛，右上腹痛，惡心嘔吐等癥狀的病人不能只想到肝膽系統(tǒng)疾病，還要考慮有食管裂孔疝之可能，只要想到本病，應(yīng)行上消化道X線造影檢查，如能見到膈上疝囊征，膈上出現(xiàn)胃黏膜，下食管括約肌上升和收縮，胃食管反流等征象，即可確診。

4、消化道出血，貧血

由于食管黏膜糜爛潰瘍或反復(fù)疝入致賁門黏膜撕裂，疝入胃潰瘍，食管裂孔疝可有消化道出血，其發(fā)生率2.5%～20.7%，多表現(xiàn)為持續(xù)少量黑便或嘔少量新鮮血，嚴重者可大量嘔血，黑便，重度貧血也可為首發(fā)癥狀，常疑診為臨床上較常見的血液病，消化道炎癥或潰瘍，消化道腫瘤引起的出血，忽視了食管裂孔疝存在的可能，但只要遇到消化道出血，貧血的病人想到本病，及時行胃鏡，消化道X線造影檢查多能診斷。

5、消化道疾病

食管裂孔疝病人多因劍突下痛，反酸，上腹燒灼感，吞咽不暢等，與食管炎，胃炎，潰瘍病，食管癌等疾病的一些癥狀類似，但食管裂孔疝引起的反酸，胸骨后燒灼樣痛可因平臥及增加腹壓（彎腰，舉重物，用力排便等）而加重，單純食管炎，胃炎，潰瘍病反酸，胸骨后燒灼樣痛無此特點，由于食管黏膜水腫，糜爛，潰瘍或運動功能障礙，食管裂孔疝引起的吞咽不暢多為間斷性，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)幾小時，幾天后常自行緩解；而食管癌，賁門癌吞咽困難為進行性加重，并伴有消瘦等病史，慢性食管炎，潰瘍，腫瘤浸潤等可引起食管攣縮，在胸腔內(nèi)食管長期向上牽拉下，食管下段和賁門逐漸進入膈上而致食管裂孔疝；此種情況須仔細追問病史和查體，并借助X線檢查，內(nèi)鏡和病理檢查進行鑒別。

6、氣胸，膿胸

食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓縮肺組織，病人出現(xiàn)胸部疼痛，呼吸困難，由于胸腔內(nèi)呈負壓，因此胃內(nèi)氣體可不斷進入胸膜腔，上述癥狀進行性加重，患側(cè)肋間隙增寬，叩診呈鼓音，聽診肺呼吸音減弱或消失，X線透視膈下無游離氣體，胸腔內(nèi)積氣，肺組織壓縮萎陷，縱隔移位，從癥狀，體征及輔助檢查與氣胸酷似，非常容易誤診，但食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔患者既往多有劍突下痛，胸骨后燒灼樣痛，反酸，上腹燒灼感，吞咽不暢等表現(xiàn)，而且上述癥狀常因平臥及增加腹壓而加重；X線透視下插入胃管，胸腔內(nèi)可見胃管陰影，注入水溶性造影劑胸腔內(nèi)可顯影。

嵌頓胃穿孔后，胃內(nèi)消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表現(xiàn)為劇烈胸痛，并因肺組織被壓縮而出現(xiàn)呼吸困難，X線檢查顯示胸腔內(nèi)有致密影，有液平面，從而誤診為膿胸，而該疾病與膿胸的區(qū)別在于胸腔引流液的性質(zhì)及引流量的多少，因胃內(nèi)潴留液，分泌液可繼續(xù)進入胸膜腔，嵌頓胃穿孔后引流量較多，引流出的液體呈深褐色，非空腹穿孔可見食物殘渣，而且胸痛及呼吸困難，患側(cè)肺呼吸音低不因引流而緩解，X線檢查肺萎陷仍存在，病情較一般膿胸危重，處理不當(dāng)或不及時，可很快出現(xiàn)感染性休克而死亡。

7、先天性肺囊腫

先天性肺囊腫是胚胎期肺發(fā)育異常所致，有單發(fā)性和多發(fā)性，閉合性囊腫和開放性囊腫之分，與支氣管不相通者為閉合性囊腫，與支氣管相通者為開放性囊腫，開放性囊腫黏液經(jīng)細小通道排出支氣管，支氣管與囊腔間有時形成一個單向“活瓣”，吸氣時空氣較易進入囊腔并使其膨脹，呼氣時囊內(nèi)氣體不能排出而成為張力性囊腫，壓迫患側(cè)正常肺組織并使縱隔及心臟移位，對側(cè)肺亦可受壓，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，與疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓迫肺組織，病人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，體征相似，但先天性肺囊腫消化道造影胸腔內(nèi)無胃腸道影像，而食管裂孔疝患者往往有劍突下痛，上腹燒灼感，胸骨后燒灼樣痛，反酸，吞咽不暢等病史，且X線檢查左側(cè)膈上可見疝囊影，鋇餐檢查時膈上可出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。

8、妊娠反應(yīng)

孕婦食管裂孔疝應(yīng)與妊娠反應(yīng)相鑒別，妊娠反應(yīng)的癥狀多發(fā)生在妊娠早期的前3個月，隨妊娠月份增加，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失；孕婦食管裂孔疝與腹壓增高有關(guān)，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn)，越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關(guān)。