胃癌的姑息一二線化療方案

化療在治療治療過程中主要目的在于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，胃癌的姑息化療正在逐漸的幫助生存期的延長，姑息性化療可以幫助胃癌患者的生存獲益接近1年。主要是源于各種有活性的藥物的出現(xiàn)。氟尿嘧啶（5-FU）和鉑類藥物作為胃癌姑息治療的基礎(chǔ)用藥，依然在發(fā)揮作用并繼續(xù)被更新。在治療策略上，胃癌的姑息化療近年來也發(fā)生了變革，二線化療已被認(rèn)同可以發(fā)揮生存獲益的優(yōu)勢；一線維持化療、兩藥和三藥聯(lián)合方案的選擇和應(yīng)用，都成為討論的熱點：靶向治療正逐步走向胃癌的姑息治療，并為延長患者生存帶來曙光。

1。胃癌的姑息一線化療：5-FU類、鉑類、蒽環(huán)類和紫杉類藥物的各種聯(lián)合，均已成為胃癌姑息一線化療的選擇。在所有這些Ⅲ期研究中，大多數(shù)選用的對照組方案為5-FU和順鉑（DDP）的FP方案，隨著ML17032研究結(jié)果的出現(xiàn)，目前已越來越多地使用卡培他濱替代5-FU的XP方案。源于日本的研究則大多采用S-1單藥作為對照組的選擇。從這些對照組的選擇上來看，口服5-FU類藥物、卡培他濱或者S-1，已成為胃癌治療的基本用藥。鉑類藥物除了DDP是胃癌化療的基礎(chǔ)用藥外，近年來聯(lián)合奧沙利鉑的方案如卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX）、S-1聯(lián)合奧沙利鉑（SOX）、表阿霉素聯(lián)合奧沙利鉑和卡培他濱（EOX）和多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑（DOX）等，都獲得了研究證據(jù)，也都已走人臨床實踐中。

關(guān)于紫杉類藥物在晚期胃癌上的應(yīng)用。作為循證醫(yī)學(xué)最強證據(jù)的當(dāng)屬V325研究，該研究探討了DCF方案的療效及毒性，并獲得了陽性結(jié)果。多西他賽是近10年來美國FDA獲批的一個新的可用于晚期胃癌治療的細(xì)胞毒藥物。但是，盡管已獲得一個陽性的Ⅰ類證據(jù)，但由于該方案毒性大，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。以后陸續(xù)出現(xiàn)了很多改良的方案，將原多西他賽的推薦劑量由75 mg/m2逐漸減量，或改成周劑量使用，隨之3-4度的骨髓抑制以及黏膜炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。2011年ASCO會議上發(fā)表了日韓進(jìn)行的一項名為START的Ⅲ期研究的更新數(shù)據(jù)。該研究中S-1聯(lián)合多西他賽的方案中多西他賽的劑量只有40 mg/m2，但是該方案顯示出相當(dāng)好的療效，OS達(dá)到13個月，3-4度的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)?shù)汀９P者在近1年的臨床實踐中切實感受到，該方案在治療晚期胃癌患者中凸顯出高效低毒的特點，值得推廣。紫杉醇在胃癌中的研究證據(jù)相對較少。目前，北京腫瘤醫(yī)院沈琳教授牽頭的一項全國多中心的Ⅲ期研究，旨在比較紫杉醇聯(lián)合希羅達(dá)與順鉑聯(lián)合希羅達(dá)在晚期胃癌一線化療中的療效，預(yù)計明年會有相應(yīng)的結(jié)果。

關(guān)于靶向藥物在晚期胃癌上的應(yīng)用 目前結(jié)果比較好的是針對Her2擴增的胃癌的靶向藥物赫賽汀。ToGA研究奠定了赫賽汀聯(lián)合化療在Her2擴增的晚期胃癌上的治療地位，該研究也對胃癌中Her2檢測的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行了全球的統(tǒng)一制定。

2。晚期胃癌的二線治療：Herrmann等的小樣本回顧性分析顯示，接受二線化療甚至三線化療的晚期胃癌患者有更長的生存期（14.5個月比6.0個月），其他一些回顧性分析也有類似結(jié)果。2011年ASCO會議上，韓國學(xué)者報道了他們的Ⅲ期研究結(jié)果，193例接受過一線治療的晚期胃癌患者，分為二線治療組及最佳支持治療組，選擇3周方案的多西他賽或2周方案的伊立替康為二線治療方案，結(jié)果顯示，二線化療可耐受，且生存差異有統(tǒng)計學(xué)意義（5.1月比3.8月，HR=0.63.P=0.004）。目前，晚期胃癌二線化療的生存獲益逐漸被認(rèn)可，但二線方案的選擇尚無高質(zhì)量臨床試驗證據(jù)。考慮到患者的耐受性及既往用藥情況，推薦選擇一線治療未使用過的藥物，并盡量選擇不良反應(yīng)可耐受的治療方案。

化療藥物可損害患者的免疫功能，招致免疫力的缺陷或下降。大少數(shù)化療藥物均可惹起骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，甚者紅細(xì)胞、血色素下降等。對晚期胃癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重的化療副作用者一定要予以重視，加強做好調(diào)理。