心臟病 妊娠分娩過程的定時(shí)炸彈？

　　淑慧小時(shí)候曾得過風(fēng)濕熱，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的悉心醫(yī)治后，淑慧的病雖治好了，但卻后遺了風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全。在日常體力活動(dòng)后，她會(huì)出現(xiàn)輕度疲乏無力、心慌氣促等不適。結(jié)婚后，雖然經(jīng)濟(jì)不太富裕，但丈夫強(qiáng)對(duì)她愛護(hù)有加，從不讓她出外工作，婆婆還包攬了大部分的家務(wù)活。要說美中不足，就是缺少一個(gè)孩子。丈夫極喜愛孩子，見到鄰家的孩子總?cè)滩蛔∩锨叭ザ阂欢?、抱一抱。丈夫是?dú)生子，婆婆也渴望著抱孫。淑慧聽人說，心臟病患者懷孕兇多吉少，總是憂慮重重。彷徨間，淑慧來到了我的診室。

　　妊娠時(shí)心血管功能改變

　　妊娠合并心臟病以風(fēng)濕性心臟病最為常見，近年來先天性心臟病患者妊娠分娩率明顯增加，另外妊娠合并心肌炎、心肌病、心律失?；蛴扇焉镆鸬男呐K病也不少見。

　　妊娠期間，孕婦體內(nèi)發(fā)生一系列變化，比如血液總量增加、心率加快、氧消耗增加、胎盤循環(huán)形成以及因橫膈上升使心臟位置改變、大血管屈曲等，這些都增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，尤其在妊娠32～34周最明顯。分娩期，宮縮和用力迸氣增加了血循環(huán)的阻力和回心血量，心臟負(fù)擔(dān)最重。胎兒娩出后子宮內(nèi)的大量血液突然進(jìn)入血循環(huán)中，另一方面由于腹內(nèi)壓驟減，大量血液停留在內(nèi)臟血管中，回心血量嚴(yán)重減少。產(chǎn)后1～2天內(nèi)，組織內(nèi)潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，循環(huán)血量又再度短暫地增加，心臟負(fù)荷又有所加重。在正常情況下，這些變化心臟通過代償可以承受，但如果孕婦已患有心臟病，可能會(huì)造成心臟功能的進(jìn)一步減退甚至衰竭，從而威脅母嬰生命。

　　若孕婦心臟病較輕、代償機(jī)能良好則對(duì)胎兒影響不大；反之，若孕婦因心功能不良而長期慢性缺氧，會(huì)影響胎兒生長發(fā)育，尤其是發(fā)生心衰者，可因缺氧導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒缺氧、死產(chǎn)。

　　心臟病患者能否懷孕

　　1．孕前評(píng)定心功能 有病的心臟能否擔(dān)負(fù)妊娠和分娩，主要取決于心臟的代償功能。心功能按患者所能負(fù)擔(dān)的體力活動(dòng)可分為四級(jí)：

　　I級(jí)：一般體力活動(dòng)（比如上兩層樓梯、洗衣、做飯等）不受限制；

　?、蚣?jí)：休息時(shí)舒適如常，但在日常體力活動(dòng)時(shí)即感心悸、氣促；

　?、蠹?jí)：休息時(shí)雖無不適，但活動(dòng)量少于一般日常體力活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)心悸、氣促；

　　Ⅳ級(jí)：任何輕微活動(dòng)即感不適，休息時(shí)仍有心悸、氣促，有明顯的心力衰竭現(xiàn)象。

　　一般來說心臟功能Ⅱ級(jí)以下的患者可負(fù)擔(dān)妊娠；心臟功能超過Ⅲ級(jí)，孕產(chǎn)期心力衰竭發(fā)生率顯著增高，則不宜生育。以往妊娠發(fā)生過心衰或妊娠早期就發(fā)生心衰；風(fēng)濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變，伴有肺動(dòng)脈高壓或紫紺型先天性心臟?。换顒?dòng)性風(fēng)濕熱；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及有嚴(yán)重的心律失常；嚴(yán)重的先天性心臟病及心肌炎患者均不適宜妊娠，如果避孕失敗應(yīng)及早做人工流產(chǎn)術(shù)。患者懷孕前均應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生詳細(xì)檢查，作出判斷。

　　2．孕期監(jiān)測(cè)心功能 若適宜懷孕，孕婦應(yīng)在高危門診由內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)病情變化和胎兒發(fā)育情況。早孕期最好每兩周檢查1次，妊娠20周后應(yīng)每周檢查1次。孕期按病情需要應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白測(cè)定、心排血量和心率變異測(cè)定等，綜合判斷患者心臟病的種類和嚴(yán)重程度，從而決定繼續(xù)妊娠的可能性，并且積極治療，盡可能維持心功能在I～Ⅱ級(jí)。如果不宜妊娠，應(yīng)在妊娠3個(gè)月以內(nèi)做人流術(shù)，因?yàn)槿焉镏衅谝a(chǎn)將會(huì)有較大的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免。

　　合并心臟病的孕婦最好能按醫(yī)囑在預(yù)產(chǎn)期前適宜時(shí)間住院待產(chǎn)。特別是心臟代償功能在Ⅲ級(jí)以上者，常突然發(fā)生嚴(yán)重心衰，因此，早期診斷和處理極為重要。孕婦活動(dòng)后咳嗽或夜間咳嗽，白天好轉(zhuǎn)者，尤其是有面色發(fā)青，呼吸困難，夜間不能平臥或痰中帶有血絲時(shí)，常為心力衰竭的先兆表現(xiàn)，應(yīng)馬上到醫(yī)院治療，切不可以為是上呼吸道感染而延誤治療。一旦發(fā)生心功能衰竭，治療效果不明顯者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

　　同時(shí)，懷孕期間孕婦應(yīng)保證每日10小時(shí)以上的睡眠時(shí)間，并多采取左側(cè)臥位。保持精神愉快，避免過度勞動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng)及糾正貧血，常服各種維生素，保證每日蛋白質(zhì)80克，食用鐵劑或含鐵豐富的食品，如豬血、瘦肉及豆制品等，少吃糖類脂肪類食品。整個(gè)妊娠期體重增加不應(yīng)超過10～12公斤。如有水腫，食鹽攝入量限制在1天內(nèi)不超過4～5克。與此同時(shí)，應(yīng)積極防治妊娠高血壓綜合征及感染，以防誘發(fā)心力衰竭。

　　3．分娩的選擇和產(chǎn)后隨訪 近年來認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的改變比陰道分娩小，心功能不好者，可考慮在硬膜外麻醉下做剖宮產(chǎn)，并同時(shí)絕育。如心臟功能良好也可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)警惕發(fā)生心衰，孕婦產(chǎn)后易并發(fā)感染及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。孕婦產(chǎn)后應(yīng)臥床休息兩周，有心衰者應(yīng)酌情延長。無心衰者，可酌情哺乳。

　　淑慧雖患有風(fēng)濕性心臟病，但從她的情況分析，她的心功能屬Ⅱ級(jí)，是可以懷孕的，只要嚴(yán)格按照醫(yī)生的指引去做，是有可能順利度過妊娠、分娩期的。

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